Беременность при вич инфекции без вирусной нагрузки. Беременность при ВИЧ инфекции
Источник заражения ВИЧ у беременных - это инфицированные люди, вне зависимости от стадии заболевания. Вирус передаётся через биологические жидкости - влагалищный секрет, кровь, сперму, поэтому основные пути заражения - это:
- половые контакты с заражёнными партнёрами, а также искусственное оплодотворение семенной жидкостью от заражённого донора;
- переливание крови или её компонентов;
- инфицированный медицинский инструмент, не обработанный должным образом;
- трансплантация органов от заражённых доноров.
Симптомы
Первые признаки ВИЧ-инфекции начинают проявляться после того, как завершиться инкубационный период заболевания. То есть, спустя 2 недели - полгода и более после заражения. Симптомы ВИЧ могут проявиться однократно и пройти даже без дополнительного лечения, а затем на протяжении нескольких лет никак не проявлять себя. В острой фазе патологии у беременных появляются следующие признаки:
- высокая температура;
- увеличение лимфоузлов;
- возникновение сыпи на разных частях тела;
- болевые ощущения в суставах и мышцах;
- длительный понос.
Бессимптомная стадия обычно наступает после обострения заболевания. Она может продлиться вплоть до момента развития СПИДа, на протяжении нескольких лет. Также после бессимптомной стадии может развиться хроническая фаза вируса иммунодефицита, при которой у человека возникают различные патологии грибкового, бактериального и вирусного характера. Данная фаза может длиться в течения 3-7 лет и более. Во время неё наблюдаются те же признаки, что и при обострении патологии. Кроме того, человек начинает терять вес.
Диагностика ВИЧ-инфекции при беременности
Диагностировать вирус иммунодефицита на раннем этапе становится невозможным, по причине того, что симптомы данного заболевания на этой стадии соответствуют признакам других патологий, которым часто не придают особого значения. Но у беременных анализ на наличие ВИЧ-инфекции проводится в обязательном порядке. Обычно будущим мамам проводят анализ ПЦР, который позволяет выявить РНК-вирус на раннем этапе развития ВИЧ. Также доктор может назначить иммуноферментный анализ. Если он даёт положительный результат, применяют иммуноблоттинг - способ диагностики, который позволяет выявить специфические антитела к основным антигенам вируса. При обнаружении ВИЧ у беременной требуется проконсультироваться с врачом-инфекционистом и акушером-гинекологом.
Осложнения
Главное осложнение ВИЧ-инфекции у беременной - это СПИД. Для него характерно развитие различных патологий, среди которых:
- туберкулёз с тяжёлым поражением органов дыхательной системы;
- гепатит токсического характера, вызванный различными химическими веществами, например медикаментами или алкогольными напитками;
- поражение головного мозга;
- герпесвирусная инфекция с поражением кожного покрова и дальнейшим распространением на органы дыхательной, пищеварительной и других систем организма;
- эпилепсия;
- отёк головного мозга.
На фоне ВИЧ часто возникают различные патологии вирусного, грибкового и бактериального характера, которые поражают различные органы и протекают всегда с осложнениями.
Главное последствие ВИЧ у беременных - это заражение плода внутри утробы, в процессе родов и лактации. Также беременность на фоне ВИЧ может протекать с различными осложнениями. При приёме противовирусных препаратов риск заражения младенца снижается в несколько раз.
Лечение
Что можете сделать вы
Если беременная чувствует себя плохо и у неё появились симптомы, не связанные с беременностью, ей следует показаться к врачу. В целом, планировать беременность лучше всего после сдачи анализов на все виды возможных инфекций. Это обезопасит и будущую маму, и ребёнка, от различных осложнений. При постановке диагноза ВИЧ не стоит отчаиваться. Главное - следовать рекомендациям врача.
Что делает врач
ВИЧ - неизлечимое заболевание. Терапия против вируса направлена на снижение его симптомов, а также на купирование развития инфекции. Существуют современные препараты, которые необходимо принимать в течение всей жизни. Они препятствуют размножению вируса в организме человека и предотвращают дальнейшее поражение иммунитета. Принимать их можно только с одобрения акушера-гинеколога. В любом случае, при беременности именно врач должен решать, что делать будущей маме далее. Обычно на ранних сроках вынашивания малыша рекомендуют сделать аборт при наличии ВИЧ-инфекции в организме беременной. Аборт проводится только после ряда дополнительных обследований, так как он может быть опасен для пациентки.
Профилактика
Первичная профилактика ВИЧ у беременной включает в себя достаточно широкий комплекс различных мероприятий. Среди них:
- информирование молодёжи по вопросам путей заражения и опасности ВИЧ;
- отсутствие бесконтрольных половых связей;
- обязательный контроль над переливаемой кровью и её компонентами;
- соблюдение всех правил по обработке медицинских инструментов, использование исключительно одноразовых шприцев и систем.
Вторичная профилактика вируса иммунодефицита проводится, как правило, в условиях специализированных медицинских центров, куда обязательно должна встать на учёт ВИЧ-положительная будущая мама. В случае если у неё выявлена инфекция, ей назначают специальные противовирусные препараты, которые снижают риск передачи патологии младенцу. Роды у инфицированных мам проходят методом кесарева сечения. Также им запрещается кормить ребёнка грудью. Посещать гинеколога беременная с ВИЧ должна так же, как и абсолютно здоровые пациентки. То есть, на первом триместре 1 раз ежемесячно, на втором - 1 раз в две недели, и на третьем - 1 раз в неделю. О необходимости дополнительных осмотров и посещений решает врач.
В настоящее время в мире насчитывается около 40 миллионов больных ВИЧ-инфекцией. Когда новая болезнь была только что обнаружена, к людям с ВИЧ относились как к смертникам. Это было связано с поздним выявлением ВИЧ у пациентов, большинство которых уже находились в стадии СПИД (конечной стадии развития ВИЧ-инфекции) и жили не больше года с момента установления диагноза. Сейчас вовремя поставленный диагноз и грамотное лечение могут на долгий срок отодвинуть развитие заболевания. Поэтому женщины, больные ВИЧ, сегодня тоже могут испытать радость материнства - конечно, при условии тщательного медицинского наблюдения и лечения.
Возбудитель заболевания
ВИЧ принадлежит к семейству Retrivi ridae, подсемейству Lentivirus. Оправдывая свое название (Lentivirus по-латыни «медленный» вирус), ВИЧ никуда не спешит.
Попадая в организм, ВИЧ атакует определенные клетки крови - Т-лимфоциты. Эти клетки играют важную роль в иммунной системе: они распознают различные чужеродные агенты (бактерии, вирусы, раковые клетки и токсины) и отдают приказ другим клеткам уничтожить их. На поверхности этих лимфоцитов находятся молекулы СД-4, поэтому их называют также клетками СД-4. Вирус встречает клетку, на поверхности которой есть молекула СД-4, оболочка вируса и клетки сливаются, и генетический материал вируса попадает в клетку, встраивается в ядро и начинает управлять ею, пока клетка не погибает. К тому времени, когда ВИЧ-инфекция переходит в СПИД, уже миллиарды клеток крови содержат генетический материал вируса.
ВИЧ не может жить на воздухе дольше нескольких минут. Собственно, именно этим и обусловлено отсутствие случаев бытового заражения ВИЧ. Вообще, ВИЧ может передаваться только тремя путями: через кровь, половым путем, от матери к ребенку во время беременности и родов.
Симптомы ВИЧ
Когда ВИЧ проникает в организм человека, начинается многолетняя борьба иммунной системы с болезнью. Долгое время лишь по специальным анализам крови можно определить наличие ВИЧ, как и то, насколько успешно организм борется с вирусом.
Только в некоторых случаях сразу после инфицирования присутствуют симптомы ВИЧ. Первые признаки ВИЧ неявные: через несколько недель после инфицирования у человека может незначительно повыситься температура, увеличиться лимфатические узлы, появиться боль в горле, понос. Подобные симптомы чаще всего принимаются за признаки простуды или отравления, тем более что они довольно быстро исчезают.
Присутствие ВИЧ в организме может быть совершенно незаметным в течение 10-12 лет. Единственное, что может беспокоить человека, - это незначительное увеличение лимфоузлов. Когда количество клеток СД-4 (тех самых Т-хелперов) резко снижается, появляются специфические заболевания, связанные с иммунодефицитом. Такими заболеваниями являются частые пневмонии, цитомегаловирусная инфекция, герпес. У больных в этой стадии такие инфекции быстро переходят в генерализованные (распространенные) формы и приводят к смерти. Данную стадию заболевания и называют СПИДом.
Диагностика
Единственный надежный метод диагностики ВИЧ-инфекции - это лабораторные исследования. Во время беременности анализ крови на ВИЧ предлагают сделать всем женщинам трижды в течение беременности. Анализы не могут назначаться принудительно, без согласия пациента. Но нужно понимать и то, что чем скорее будет поставлен правильный диагноз, тем больше у больной шансов прожить долгую жизнь и родить здорового ребенка, даже являясь носителем ВИЧ. Врач, наблюдающий беременную женщину, обязан сказать об этом ей, он также должен разъяснить преимущества своевременной диагностики ВИЧ у беременных.
Самым распространенным методом диагностики ВИЧ-инфекции является иммуноферментный анализ (ИФА), с помощью которого в сыворотке крови больного выявляются антитела к ВИЧ. ИФА может дать как ложноотрицательный, так и ложноположительный результат. Ложноотрицательный результат ИФА возможен при свежем инфицировании, пока антитела к ВИЧ еще не выработались организмом больного. Ложноположительные результаты могут быть получены при обследовании больных хроническими заболеваниями и в некоторых других случаях. Поэтому при получении положительного результата ИФА его обязательно перепроверяют более чувствительными методами.
Полимеразная цепная реакция (ПЦР) позволяет определить непосредственно наличие вируса. При помощи ПЦР определяют количество свободных вирусов, циркулирующих в крови. Это количество обозначается термином «вирусная нагрузка». Вирусная нагрузка показывает, насколько активно проявляет себя вирус в крови. ПЦР, также как ИФА, может дать ложноположительный результат. Поэтому при получении положительных результатов, кроме перечисленных методов, используются и другие методы диагностики.
После постановки диагноза ВИЧ-инфекции проводится дальнейшее обследование больного, во время которого уточняется характер течения заболевания и степень поражения иммунитета. Степень поражения иммунитета оценивают по уровню СД-4 клеток в крови.
Течение беременности
Беременность не ускоряет прогрессирование ВИЧ-инфекции у женщин, находящихся на ранней стадии заболевания. Число осложнений беременности у таких женщин не многим превышает таковое у женщин без ВИЧ. Несколько более часто отмечаются случаи бактериальной пневмонии. Не наблюдается существенных различий в смертности и частоте развития СПИДу ВИЧ-инфицированных женщин, имевших и не имевших беременность.
В то же время при наличии беременности на стадии СПИД осложнения беременности встречаются намного чаще. К ним от носятся более частые и сильные кровотечения, анемия, преждевременные роды, мертворождение, низкая масса плода, хориоамнионит, послеродовый эндометрит (воспаление внутренней оболочки матки). В целом, чем тяжелее заболевание, чем выше его стадия, тем более вероятны осложнения беременности.
Врожденная ВИЧ-инфекция
Передача ВИЧ от матери ребенку является установленным фактом. В отсутствие специальной противовирусной терапии инфицирование детей происходит в 17-50% случаев. Противовирусное лечение значительно снижает уровень перинатальной передачи заболевания (до 2%). Факторами, увеличивающими вероятность передачи ВИЧ, являются: поздняя стадия заболевания, заражение во время беременности, преждевременные роды, повреждение кожи плода при родах.
Передача ВИЧ может осуществляться тремя путями: трансплацентарно, в родах или после родов через материнское молоко. Плацента в норме защищает плод от бактерий и вирусов, находящихся в материнской крови. Однако если плацента воспалена или повреждена, ее защитная функция страдает и ВИЧ-инфекция может передаться от матери плоду. Чаще всего ВИЧ передается во время родов. Во время прохождения по родовому каналу младенец подвергается воздействию крови и влагалищного секрета матери. К сожалению, кесарево сечение также не является надежной защитой плода от инфицирования ВИЧ, его применение оправдано при обнаружении большого количества вирусов.
Третий путь передачи вируса новорожденному - грудное вскармливание, увеличивающее риск инфицирования вдвое. Поэтому ВИЧ-инфицированная женщина не должна кормить ребенка грудным молоком.
Дети, рожденные от ВИЧ-положительных матерей, сразу после рождения также будут ВИЧ-положительными. Однако это не означает, что они инфицированы, так как дети рождаются с антителами своих матерей. Материнские антитела исчезают из крови ребенка в период от 12 до 24 месяцев. Именно через это время можно с уверенностью судить о том, произошло ли инфицирование ребенка. Раньше определиться с ВИЧ-статусом ребенка помогает ПЦР-диагностика. Уже через 4 недели после родов достоверность ПЦР 90%, а через 6 месяцев - 99%.
На вероятность ВИЧ-положительного диагноза у детей также могут указывать некоторые заболевания новорожденных: пневмония, вызванная пневмоцистами, системный кандидоз (грибковое поражение многих органов и систем), опоясывающий лишай, хронический понос, туберкулез. Примерно у 20% зараженных детей к году развивается тяжелая форма иммунодефицита с развитием сопутствующих инфекций и во многих случаях - энцефалопатии (поражения головного мозга). Большинство из них умирает до достижения пятилетнего возраста. У оставшихся 80% детей, наоборот, иммунодефицит развивается по прошествии периода времени, который превышает аналогичную длительность такого периода у взрослых.
Лечение во время беременности
У небеременных женщин решение о начале противовирусной терапии принимают на основании двух анализов: уровня клеток СД-4 и вирусной нагрузки.
Современное лечение требует комбинированной терапии - одновременного применения двух, трех или более противовирусных препаратов. Один препарат для лечения ВИЧ-инфекции применяется сейчас только в одном случае - у беременных женщин, чтобы предотвратить передачу ВИЧ новорожденному.
Если женщина принимала комбинированную противовирусную терапию еще до беременности, то обычно врачи рекомендуют ей сделать перерыв в лечении на первые три месяца беременности.Это позволяет снизить риск развития пороков развития у будущего ребенка, а кроме того, избежать развития резистентности (состояния, при котором вирус не поддается лечению).
Профилактика
Профилактика врожденной ВИЧ-инфекции осуществляется тремя путями:
1) профилактика ВИЧ среди женщин детородного возраста;
2) профилактика нежелательных беременностей среди женщин с ВИЧ;
3) профилактика передачи ВИЧ от матери к ребенку.
В настоящее время, благодаря комбинированной противовирусной терапии, люди с ВИЧ живут долгие годы, некоторые - уже более 20 лет. Многие женщины с ВИЧ не хотят упускать возможность стать матерями. Поэтому профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку стала главным элементом большинства государственных программ по ВИЧ.
ВИЧ и СПИД
Первая информация о ВИЧ-инфекции (вирусе иммунодефицита человека) появилась в середине 80-х годов прошлого века, когда было обнаружено неизвестное заболевание, при котором взрослые люди страдали от иммунодефицита, до этого встречавшегося только как врожденный порок. В отличие от иммунодефицита новорожденных, у этих больных снижение иммунитета было приобретено в зрелом возрасте. Поэтому болезнь в первые годы после ее обнаружения стали называть СПИДом - синдромом приобретенного иммунного дефицита.
- К каким докторам следует обращаться если у Вас ВИЧ-инфекция у беременных
Что такое ВИЧ-инфекция у беременных
В последние годы среди ВИЧ-инфицированных значительно возросло число женщин детородного возраста. ВИЧ-инфекция у беременной неизменно представляет существенные трудности для акушера. Перед врачами стоит задача снизить риск трансплацентарной передачи вируса плоду и поддерживать здоровье будущей матери. Ведение беременности должно осуществляться акушером и инфекционистом-вирусологом.
Что провоцирует ВИЧ-инфекция у беременных
СПИД - заболевание, связанное с выраженным нарушением Т-клеточного иммунитета у взрослых и Т- и В-клеточного иммунитета у детей. Возбудителем СПИДа является вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) - РНК-содержащий вирус. Различают два типа ВИЧ - ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Из них наиболее распространен ВИЧ-1. Доказано, что заражение ВИЧ-2 происходит реже, инкубационный период у него больше, он менее вирулентен, чем ВИЧ-1. При ВИЧ-2-инфекции заболевание развивается у 4-10 % инфицированных, при ВИЧ-1-инфекции - у 20-40 %.
Особенностью вируса является способность синтезировать на основе собственно РНК необходимую для размножения вируса ДНК с помощью фермента обратной транскриптазы (ревертазы). Вирус обладает тропностью к клеткам лимфоидного ряда - Т-хелперам (CD4), макрофагам, моноцитам и нейронам, в которых он способен встраиваться в хромосомную ДНК, длительно персистировать, нарушать их функцию и вызывать перестройку иммунитета. Репликация вируса начинается после иммунной стимуляции Т-лимфоцитов в связи с реинфекцией или под влиянием других острых и хронических заболеваний. Бурное размножение вызывает гибель СО4-клеток. При этом наступает функциональная недостаточность Т-клеточного иммунитета, что обусловливает нарушение антигенспецифической дифференцировки В-лимфоцитов и их поликлональной активации. Это проявляется в повышении концентрации иммуноглобулинов в периферической крови, а возникающая дисфункция В-лимфоцитов с развитием их функциональной недостаточности вызывает нарушение синтеза специфических противовирусных антител. После размножения в клетках иммунной системы ВИЧ распространяется гематогенно по всему организму и может быть выделен из любой среды организма. Он способен длительное время сохранять свою жизнеспособность в плазме крови, лишенной клеточных элементов, что объясняет высокую вероятность передачи его через шприц.
ВИЧ неоднороден, обладает высокой степенью генетической изменчивости, быстро гибнет при кипячении, от воздействия дезинфицирующих средств, но устойчив к ионизирующей радиации и УФО.
Источником инфекции являются больные СПИДом и вирусоносители. При этом срок вирусоносительства может быть очень длительным (годы), и на протяжении первых лет после заражения носитель может быть серонегативен вследствие отсутствия репликации вируса. Пути передачи инфекции - половой (75 % инфицированных), трансфузионный (через инфицированные препараты крови, наркоманы), трансплацентарный, интранатальный, постнатальный (через инфицированное молоко и при тесных бытовых контактах между матерью и новорожденным).
ВИЧ выделен из многих жидкостей организма, включая мочу, слюну и слезную жидкость, но пока описаны только случаи заражения через кровь, сперму, вагинальный секрет и грудное молоко. Некоторую опасность могут представлять «мокрые поцелуи». Риск передачи половым путем ВИЧ-инфекции увеличивается при наличии других ИППП.
Симптомы ВИЧ-инфекции у беременных
Инкубационный период СПИДа колеблется от нескольких месяцев до 5 лет и более. Передача ВИЧ не обязательно приводит к развитию заболевания. У 60-70 % инфицированных инфекция течет бессимптомно на протяжении ряда лет. У 2-8 % инфицированных ежегодно развиваются клинические признаки СПИДа. При этом заболевание имеет 6 стадий: инкубационный период, острую стадию болезни, латентный период, персистирующую генерализованную лимфаденопатию, СПИД - ассоциированный симптомокомплекс и собственно СПИД. В среднем время развития СПИДа от момента инфицирования составляет 10 лет, заболевание может дебютировать любой стадией, в том числе и СПИДом, может приостановиться на любой стадии, не достигая СПИДа.
Диагностика ВИЧ-инфекции у беременных
Проводится на основании выявления факторов риска или клинических симптомов с подтверждением диагноза с помощью серологических тестов. ПЦР для выявления генома вируса в лимфоцитах в качестве стандартного диагностического теста пока еще не используют. Серологические исследования проводят с использованием твердофазного иммуноферментного анализа в сочетании с подтверждающими тестами. Более специфичные тесты - определение провирусной ДНК ВИЧ, вирусной нагрузки и числа хелперов, функции Т-клеток.
У детей серодиагностика сложна из-за частых ложноположительных результатов вследствие трансплацентарного переноса материнских антител.
Лечение ВИЧ-инфекции у беременных
Беременность и роды у ВИЧ-инфицированных. Течение ВИЧ-инфекции может ускориться и ухудшиться во время беременности в связи с иммуносупрессией, присущей гестационному процессу. Течение беременности также часто бывает осложненным. Обращает на себя внимание высокая частота цервикальной интранатальной неоплазии, симптоматического кандидоза, повышенная частота преждевременных родов.
Наиболее опасным осложнением беременности является перинатальное инфицирование плода ВИЧ-инфекцией , которое без соответствующей терапии наблюдается в 30-60 % случаев вне зависимости от наличия симптомов заболевания у матери. Вертикальное заражение ВИЧ может происходить во время беременности, в родах и постнатально. ВИЧ может передаваться как в форме вируса, связанного с клетками, так и в качестве свободного вируса. Также в качестве источника инфекции выступают ВИЧ-инфицированные клетки плаценты. При этом возможны 3 пути переноса вируса к плоду.
Трансплацентарный перенос свободных вирионов в результате различных повреждений фетоплацентарного барьера (отслойка плаценты, плацентит, ФПН) с последующем взаимодействием вируса с СО4-лимфоцитами плода.
- Первичное инфицирование плаценты и накопление вируса в клетках Гофбауэра с последующим размножением вируса и переходом его к плоду.
- Интранатальное инфицирование плода при контакте слизистых оболочек плода с инфицированной кровью или выделениями родового канала.
- Постнатально инфицируется от 15 до 45 % детей от ВИЧ-инфицированных матерей. Большинство из этих женщин не знают о наличии у себя инфекции и в основном инфицируют детей при грудном вскармливании.
Материнские факторы риска вертикальной передачи: большая вирусная нагрузка организма с высоким уровнем вируса в плазме, выявление вирулентного ВИЧ-изолята, низкое число Т-хелперов.
На вскрытии тканей самопроизвольных выкидышей у ВИЧ-позитивных матерей можно узнать, что ВИЧ способен вызывать внутриутробную инфекцию уже в I триместре. Больше половины всех случаев вертикальной передачи инфекции происходит непосредственно перед родами или во время родов, а антенатальная инфекция в большинстве случаев приходится на III триместр.
Заражение ВИЧ-инфекцией плода или новорожденного приводит к развитию у него иммунодефицита, который отличается от такового у взрослых. До 5 лет жизни СПИД развивается у 80 % детей, инфицированных ВИЧ перинатально. Первыми признаками внутриутробной ВИЧ-инфекции являются гипотрофия (в 75 % случаев) и различная неврологическая симптоматика (в 50-70 % случаев). Вскоре после рождения присоединяются упорная диарея, лимфаденопатия (90 %), гепатоспленомегалия (85 %), кандидоз ротовой полости (50 %), задержка развития (60 %). Часто встречаются хронические пневмонии и рецидивирующие инфекции. Симптомы поражения ЦНС связаны с диффузной энцефалопатией, атрофией мозжечка, микроцефалией, отложением внутричерепных кальцификатов.
Различают раннее и позднее заражение ВИЧ. Примерно у 20-30 % детей, инфицированных вертикально, может наблюдаться рано начавшаяся тяжелая форма заболевания - быстро прогрессирующая форма. Эти пациенты имеют высокую вирусную нагрузку при рождении и в первые месяцы жизни, уже в грудном возрасте у них происходит быстрая потеря хелперных Т-лимфоцитов.
У 70-75 % детей, инфицированных вертикально, наблюдается медленно прогрессирующая форма инфекции: низкая вирусная нагрузка при рождении, в течение длительного времени стабильное количество хелперов, отсутствие клинических проявлений или наличие только легких симптомов (лимфаденопатии, паротита), а также рецидивирующие бактериальные инфекции. Доля детей с медленно прогрессирующей формой болезни, достигшей стадии СПИДа, составляет приблизительно 5-10 % в год. У 5 % детей клиническая и иммунологическая симптоматика не прогрессирует. Это связывают с генетическими факторами, сохранением иммунокомпетентности и персистентностью низковирулентных ВИЧ-изолятов.
Причинами смерти у детей младшего возраста, больных СПИДом, являются генерализованная ЦМВ-инфекция или сепсис, вызванный грамотрицательными или условно-патогенными бактериями, у детей старшего возраста, как и у взрослых, - сочетание пневмоцистоза с саркомой Капоши.
Совсем недавно выявление в крови беременной антител к ВИЧ являлось показанием к прерыванию беременности в связи с высоким риском перинатального инфицирования. Однако в настоящее время назначение беременным специфических противовирусных препаратов позволяет снизить риск внутриутробного инфицирования до 5-10 %. Таким противовирусным препаратом у беременных является зидовудин - аналог нуклеозидов ВИЧ. Его назначают в дозах от 300 до 1200 мг/сут. Фактов тератогенного влияния зидовудина установлено не было. Оппортунистические инфекции лечат так же, как у небеременных.
ВИЧ-инфекция у матери не является показанием для кесарева сечения у женщин, получающих противовирусные препараты, так как риск инфицирования плода при кесаревом сечении и естественных родах примерно одинаков. У ВИЧ-инфицированных женщин, не получавших терапии во время беременности, в настоящее время методом выбора является абдоминальное родоразрешение.
В случае ведения родов через естественные пути следует придерживаться правил ведения родов при любых вирусных инфекциях: снизить длительность безводного промежутка и избегать применения любых акушерских манипуляций, травмирующих кожные покровы плода. Для профилактики заражения в момент родов зидовудин принимают в капсулах. Для предотвращения постнатального инфицирования естественное вскармливание при ВИЧ-инфекции противопоказано.
Считается, что при выполнении комплекса следующих рекомендаций риск заражения ребенка не превышает 3 %:
- антиретровирусная терапия, назначаемая матери на протяжении второй половины беременности, новорожденному - в течение первых 6 нед жизни;
- плановое кесарево сечение;
- отказ от грудного вскармливания.
Профилактика ВИЧ-инфекции у беременных
Специфическая профилактика, к сожалению, пока не разработана. С целью сокращения случаев перинатального инфицирования в РФ принято обязательное обследование всех беременных женщин на ВИЧ-инфекцию трижды за беременность: при постановке на учет, при сроке 24-28 нед и перед родами. Также рекомендуется обследование на ВИЧ половых партнеров беременных пациенток. Если хотя бы у одного из партнеров выявляется ВИЧ-инфекция, им следует самостоятельно решать вопрос о целесообразности пролонгирования такой беременности, зная о степени риска инфицирования плода. В связи с широким распространением ВИЧ-инфекции и опасностью заражения через грудное молоко во многих странах донорство молока запрещено.
Таким образом, при профилактике вертикальной передачи ВИЧ-инфекции используют следующее.
- Акушерские мероприятия:
- тестирование на ВИЧ;
- исключение инвазивной пренатальной диагностики у беременных с ВИЧ;
- плановое кесарево сечение до начала родовой деятельности;
- во время естественных родов:
- исключение ранней амниотомии,
- дезинфекция родовых путей,
- предупреждение рассечения и разрывов промежности.
- Терапевтические мероприятия:
- лечение беременной и новорожденного зидовудином.
- Педиатрические мероприятия:
- адекватная первичная обработка в родильном блоке;
- отказ от кормления грудью.
До 1997 года в Российской Федерации насчитывалось всего 60 детей, рожденных от женщин, живущих с ВИЧ. Однако по данным Федерального научно-методического центра МЗ РФ по профилактике и борьбе со СПИДом, к 1 июля 2003 года это число выросло до 5974. Если раньте это заболевание встречалось в основному наркоманов и гомосексуалистов, то теперь отмечается рост передачи ВИЧ-инфекции половым путем. Это, в свою очередь, привело к росту заболеваемости среди женщин детородного возраста. Опыт рождения здоровых детей у ВИЧ-инфицированных матерей в нас-тоящее время позволяет сохранять беременность. Сейчас возникает много вопросов, связанных с ВИЧ и беременностью: возможна ли защита ребенка от ВИЧ и каковы шансы рождения здорового малыша, не ухудшат ли беременность и роды течение самой ВИЧ-инфекции и, наоборот, - как повлияет ВИЧ на течение беременности? Женщины хотят знать, как обезопасить себя и своих близких от ВИЧ, или лее (если эта проблема не миновала их семью) - как правильно вести себя в этой ситуации, стоит ли решаться на такой важный и желанный шаг, как материнство, и каковы могут быть его последствия.
Дарико НиауриЛейла Султанбекова
Профессор д.м.н., Зав. кафедрой акушерства и гинек. мед. фак-та С.-Пб. гос-го. ун-та; Врач акушер-гинеколог, аспирант мед. фак-та С.-Пб. гос-го ун-та
ВИЧ и СПИД
Итак, что же такое ВИЧ? ВИЧ-инфекция - это хроническое вирусное заболевание, возбудитель которого поражает иммунные клетки, отвечающие за сопротивляемость организма инфекциям. Отсюда и название вируса - вирус иммунодефицита человека (ВИЧ).
Существуют три пути передачи ВИЧ-инфекции:
- Гемоконтактный, то есть через кровь - заражение происходит при переливании крови, при использовании медицинских инструментов, в том числе при многократном использовании шприцов и игл разными лицами.
- Половой (незащищенный секс). Очень важно знать, что при половом контакте риск заражения женщины более чем в 3 раза выше, чем мужчины. Необходимо помнить, что только презерватив может предотвратить инфицирование.
- «Вертикальный», когда заболевание передается от матери ребенку, что может произойти во время беременности, родов и при кормлении грудью.
Особо хочется отметить, что никакими другими путями ВИЧ не передается. Вирус НЕЛЬЗЯ получить:
- при рукопожатии или объятиях;
- через пот или слезы;
- при кашле и чихании;
- при использовании общей посуды или постельного белья;
- при использовании общих ванны и унитаза;
- при совместных занятиях спортом;
- при пребывании в одном помещении;
- в общественном транспорте;
- через животных или при укусах насекомых;
- при поцелуе (и вообще через слюну), так как концентрация вируса в слюне недостаточна для инфицирования. За всю историю изучения ВИЧ и СПИДа не было зафиксировано ни одного случая заражения этим способом.
Вне человеческого организма ВИЧ нестоек: он почти моментально погибает при кипячении, высыхании, применении хлорсодержащих дезинфицирующих средств.
Когда человек заражается ВИЧ, вирус начинает разрушать иммунную систему, которая отвечает за защиту организма от болезней. Этот процесс не виден. Попав в организм человека, ВИЧ поражает клетки, отвечающие за иммунитет - сопротивляемость организма ко всем факторам внешней среды, например к инфекциям.
Человек, живущий с ВИЧ, может выглядеть и чувствовать себя хорошо на протяжении многих лет и даже не знать, что он инфицирован. Затем иммунная система слабеет, и зараженный становится уязвимдля болезней, многих из которых обычно можно избежать.
ВИЧ-инфицированный со временем может начать болеть чаще, чем обычно. Диагноз «СПИД» (синдром приобретенного иммунодефицита) обычно ставится спустя несколько лет после заражения ВИЧ, когда у человека развиваются одно или несколько очень серьезных заболеваний (болезни легких, желудочно-кишечного тракта, грибковые поражения различных органов, онкологические заболевания, герпес).
Таким образом, ВИЧ и СПИД - не одно и то же. ВИЧ - это вирус, который подавляет иммунную систему, а СПИД - это комплекс заболеваний, которые возникают у человека с ВИЧ на фоне низкого иммунитета.
Сама ВИЧ-инфекция развивается медленно. Может пройти 5-12 лет, прежде чем появятся серьезные нарушения здоровья; продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных измеряется не днями или часами, а десятилетиями. На протяжении длительного времени может не быть никаких симптомов, но ВИЧ уже может передаваться. Иначе говоря, человек, который является ВИЧ-положительным, выглядит как обычный здоровый человек, но может заражать других.
Единственный способ обнаружить ВИЧ в организме - это анализ крови. Но необходимо учитывать, что в большинстве случаев анализ выявляет ВИЧтолько по прошествии примерно 3-6 месяцев после заражения (этот промежуток времени часто называют периодом «окна»), а передаваться заболевание может сразу же. Часто ВИЧ-инфекция впервые выявляется во время беременности, так как все беременные проходят обследование на ВИЧ, но инфицирование может произойти и до наступления беременности. Поэтому беременные обследуются на ВИЧ трижды, учитывая возможность наличия периода «окна».
Проявления. Первыми симптомами ВИЧ-инфекции могут быть: длительное незначительное повышение температуры (до 37,3-37,8°С), диарея (частый, жидкий стул), понижение массы тела, увеличение лимфоузлов.
В связи с тем что заболевание сопровождается иммунодефицитом, ВИЧ-инфицированные в большей мере, чем здоровые люди, должны стараться обезопасить себя от других инфекций, ведь организм не в состоянии бороться с ними. Необходимо иметь в виду, что некоторые возбудители так называемых оппортунистических инфекций живут в организме большинства людей и ничем себя не проявляют. Лишь при понижении иммунитета они вызывают опасные для жизни болезни.
Лечение. Вирус иммунодефицита человека является одним из наиболее изученных вирусов в истории человека, однако, к сожалению, в настоящее время нет лекарственного препарата, излечивающего от ВИЧ.Имеются лишь противовирусные препараты, которые помогают организму бороться с возможными оппортунистическими инфекциями. Однако их эффективность достаточна только при строгом соблюдении схемы приема. Назначить лечение может только квалифицированный специалист специализированного медицинского центра, на учете в котором состоит больной. Лечение назначается после предварительного обследования. Как правило, оно включает в себя два анализа: иммунного статуса (анализ, позволяющий определить, как работает иммунная система пациента) и вирусной нагрузки (с помощью этого анализа определяют, как много вирусов накопилось в организме). Чем выше иммунный статус и ниже вирусная нагрузка, тем благоприятнее состояние больного. Контроль этих анализов позволяет вовремя назначить противовирусную терапию и начать профилактику оппортунистических инфекций.
В настоящее время лечение обычно включает в себя применение 2, 3 или 4 препаратов. Однако во время беременности возможно использование лишь одного препарата. Это обусловлено тем, что противовирусные препараты могут оказать негативное действие на развивающийся плод, вызывая пороки развития. Противовирусный препарат, применяемый во время беременности, не вызывает серьезных последствий для развития плода, однако может вызвать у малыша анемию - снижение количества гемоглобина. Применение противовирусных препаратов позволяет замедлить развитие ВИЧ в организме и тем самым продлить жизнь пациенту, а во время беременности - предотвратить передачу вируса плоду.
Некоторые прогнозы
ВИЧ-инфекция не является медицинским показанием к прерыванию беременности. Родить или прервать беременность - это решение остается за самой ВИЧ-инфицированной. Никто не имеет права оказывать на нее давление. Но к этому вопросу надо подойти со всей ответственностью и как можно раньше проконсультироваться у врача. Необходимо обследоваться и, если пациентка узнала об инфицировании только во время беременности и не состояла на учете в центре СПИДа, обязательно встать на учет.
У всех женщин - инфицированных и не инфицированных - иммунная функция в период беременности подавляется. Такое угнетение иммунитета необходимо для того,чтобы наполовину чужеродный для матери плод не отторгался.
Эти изменения, естественные при беременности, вызывают опасение, что у ВИЧ-инфицированных женщин беременность может ускорить развитие инфекции. Первые отчеты о беременности у ВИЧ-инфицированных как будто подтверждали это. Однако дальнейшие наблюдения за родившими женщинами этих результатов пока не подтвердили. В целом между инфицированными и неинфицированными не было установлено различий ни по уровню смертности, ни по скорости развития каких-либо характерных для СПИДа клинических признаков, за исключением того, что у беременных ВИЧ-инфицированных женщин пневмония (воспаление легких) развивается значительно чаще, чем у небеременных. Судя по всему, беременность оказывает незначительное влияние на развитие инфекции у бессимптомных ВИЧ-поло-жительных или недавно инфицированных женщин, хотя возможно, что на более поздних стадиях ВИЧ-инфекции она может ускорять течение болезни.
Вопрос о негативном влиянии ВИЧ-инфекции на течение беременности на сегодняшний день не решен окончательно. ВИЧ может быть прямой причиной или показателем сложного взаимодействия связанных между собой медицинских и социальных условий, оказывающих влияние на беременность. Зачастую бывает трудно определить относительный вклад ВИЧ-инфекции, употребления наркотиков и неадекватного дородового ухода в неблагоприятный исход беременности. В ряде исследований неблагоприятный исход беременности с ВИЧ отмечается чаще, включая осложнения как на ранних, так и на поздних сроках. В различных исследованиях число осложнений варьируется.
В других исследованиях осложнения на ранних этапах беременности связываются с ВИЧ-инфекцией. Так, у ВИЧ-инфицированных более высок процент самопроизвольных абортов в первом триместре беременности. У ВИЧ-инфицированных женщин, по сравнению с неинфицированными, наблюдается более высокий уровень внематочных беременностей, что может быть связано с влиянием других сопутствующих инфекций. Отмечается, что у ВИЧ-инфицированных женщин чаще встречаются инфекции половых путей. У них чаще могут происходить преждевременные роды, чаще происходит отслойка плаценты, часто встречается задержка роста плода. По современным данным, риск заражения ребенка от ВИЧ-инфицированной матери при беременности, в родах и при кормлении грудью составляет 30% без лечения и всего 2% - при проведении противовирусной терапии (химиопрофилактики) и соблюдении врачебных рекомендаций.
Факторы, увеличивающие риск передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, таковы:
- наличие у матери большого количества вирусов в крови (степень тяжести ВИЧ-инфекции у беременной): при тяжелом течении ВИЧ-инфекции на поздних стадиях заболевания вероятность передачи инфекции плоду выше;
- обострение хронических заболеваний во время беременности;
- осложнения самой беременности;
- продолжительные роды, длительный безводный период (если с момента излития околоплодных вод до рождения малыша проходит более 4 часов, вероятность передачи инфекции увеличивается);
- грудное вскармливание (у ВИЧ-инфицированных оно совершенно исключено);
- патологические изменения в плаценте.
Ведение беременности на фоне ВИЧ-инфекции
Если анализ крови дал положительные результаты на ВИЧ, терапию (введение специальных препаратов) начинают с 14-й недели беременности. (Именно поэтому для женщин, инфицированных ВИЧ, особенно важно наблюдение в женской консультации с ранних сроков беременности.) Назначение лечения именно с этого срока связано с тем, что его более ранее назначение может вызвать развитие внутриутробной патологии у плода. Если же ВИЧ-инфекция выявлена на более позднем сроке беременности, то важно как можно раньше начать химиопрофилактику. Несмотря на дороговизну и малодоступность противовирусных препаратов, ВИЧ-инфицированные беременные получают их бесплатно по государственной программе. Как уже говорилось, введение противовирусных препаратов способствует возникновению анемии у малыша. Для профилактики этого состояния ВИЧ-инфицированной беременной обязательно назначают препараты железа и поливитамины.
Роды у ВИЧ-инфицированных женщин
Рожают ВИЧ-инфицированные в специализированных родильных домах или в отделениях со специально обученным и подготовленным медицинским персоналом. В течение всего периода родов роженица также получает противовирусные препараты.
В результате ряда исследований удалось выяснить, что концентрация вируса особенно велика в слизи, вырабатываемой в шейке матки и во влагалище. Поскольку во время родов малыш соприкасается с шеечно-влагалищной слизью, то велика вероятность заражения ребенка именно во время родов. Есть два пути разрешения этой проблемы. Первый - многократная обработкавлагалища антисептиком (для этих целей обычно используют хлоргексидин) во время родов. Второй - оперативное родоразрешение путем операции кесарева сечения. Первый способ более прост, но менее надежен. А у второго способа есть один существенный недостаток. Поскольку иммунитет женщины ослаблен вирусом, то после родов могут возникнуть осложнения, в том числе инфекционные. Учитывая все это, способ родоразрешения выбирается в каждом случае индивидуально. Для профилактики попадания вирусов через мелкие кожные повреждения кожу новорожденного сразу после рождения обрабатывают хлор-гексидином.
Химиопрофилактика ВИЧ-инфекции у новорожденного начинается с 8-го часа после рождения. Ее проводят в любом случае, если мать инфицирована. Прифилактика включает в себя применение противовирусного препарата перорально (через рот) в виде сиропа по определенной схеме. В связи с риском передачи ВИЧ через грудное молоко ребенок сразу переводится на искусственное вскармливание.
Окончательно исключить наличие ВИЧ-инфекции у ребенка, рожденного от ВИЧ-инфицированной матери, можно по достижении им полутора лет. Это связано с наличием так называемого «окна», о котором уже говорилось выше. То есть если малыш был инфицирован во время беременности или во время родов, то анализы какое-то время могут не давать положительных результатов. Окончательно сказать, что малыш здоров, можно только через 1,5 года. В течение всего этого времени ребенок находится на учете под тщательным наблюдением специалистов.
Теги:Беременность при ВИЧ. Как родить здорового ребенка?
Несмотря на то, что вирус иммунодефицита человека – заболевание серьезное и неизлечимое, при своевременном и правильном лечении жизнь инфицированного человека может практически не отличаться от жизни здорового.
Яркий пример тому - рождение детей у ВИЧ-инфицированных родителей.
Для начала стоит знать, что анализ на ВИЧ беременным делают в самом начале и во время 30 недели беременности. Так что, та будущая мама, чей статус будет положительным, обязательно узнает об этом и сможет начать лечение, чтобы снизить риск заражения своего ребенка. Инфекция от матери к ребенку может передаться в трех случаях: во время беременности, например, через околоплодные воды или при неосторожном обследовании; во время родов, например, если ребенок случайно проглотит кровь или вагинальные выделения матери; в период грудного вскармливания, чего быть не должно ни в коем случае.
Инфицирование во время беременности может произойти на любом сроке, чаще всего – незадолго до родов. Самая сильная опасность возникает тогда, когда малыш долгое время находится в утробе без околоплодных вод. Но в основном попадание вируса в организм ребенка происходит во время родов. Это подтверждает статистика – так заражается 50% детей, 20% - во время грудного вскармливания. Еще одни пугающие цифры: без соответствующего лечения каждый четвертый ребенок, рожденный ВИЧ-инфицированной матерью, заражается вирусом.
Кроме гинеколога, ВИЧ-положительная мама должна регулярно посещать специалиста СПИД-центра. лечение проводится антиретровирусными препаратами, которые, конечно, не выводят вирус из организма полностью, но помогают снизить вирусную нагрузку, что значительно улучшает физическое состояние организма и снижает риск заражения ребенка от организма матери. На 26 неделе беременности у инфицированной женщины измеряют вирусную нагрузку, CD4, которые отвечают за реакцию иммунной системы на попадающие в наш организм инфекции, и, конечно, проводят общий и биохимический анализ крови. А, начиная с 28 недели, назначают особую антиретровирусную профилактику. При этом крайне важно соблюдать расписание приема лекарств и их дозировку, так как отклонение от назначенного времени, или, тем более, пропущенная дозировка, могут повлиять на здоровье будущего малыша.
Если вирусная нагрузка беременной перед родами составляет 1000 копий/мл, то женщине назначают кесарево сечение – так риск заразиться значительно снижается, а в совокупности с антиретровирусным лечением составляет меньше 1%. Также риск можно снизить, соблюдая определенные правила: минимизировать период нахождение ребенка в утробе после того, как отошли воды; тщательно мыть ребенка перед всеми необходимыми медицинскими процедурами; не прикладывать младенца к груди матери.
При этом нельзя забывать, что первые полтора года жизни в теле ребенка сохраняются антитела матери, поэтому все это время точный ВИЧ-статус малыша узнать нельзя. С рождения он проходит антиретровирусную профилактику и кушает только искусственную смесь, так как грудное молоко матери заразит младенца вирусом. В 18 месяцев ребенок проходит тестирование, после чего становится известен его ВИЧ-статус и, при необходимости, проходит соответствующее лечение. Важно помнить, что благодаря АРВ-терапии, ребенок, скорее всего, родится здоровым и сможет жить полноценной жизнью, радуя своих родителей.