Поздняя преэклампсия. Преэклампсия и эклампсия беременных

Одной из главных причин материнской и детской смертности является преэклампсия беременных. Это тяжелое осложнение у беременных, возникающее у женщин на фоне значительного повышения артериального давления. Нарушение кровообращения при этом губительно влияет на мозг матери и состояние плода.

Причины и течение

Эклампсия и преэклампсия не имеют точно определенных причин развития. Одной из теорий возникновения токсикоза при беременности является адаптогенная. Согласно ей, организму женщины не удается перенастроиться и принять изменения, связанные с развитием в ней еще одной жизни. Вызвать развитие токсикоза может и поверхностное внедрение плаценты. При недостаточной оксигенации и возникает гипоксия, на что реагирует иммунная система женщины, пытаясь отторгнуть «неправильные» ткани развивающегося зародыша. Какой бы причиной не объяснялось развитие патологического состояния, его протекание всегда несет опасность для матери и ребенка. На основании клинических исследований и наблюдений определены факторы риска. Среди них такие, как:

• возраст женщины меньше 15 и больше 35 лет;
• имеющиеся в анамнезе аборты;
• эндокринные заболевания;
• проблемы с лишним весом;
• хронические инфекционные и воспалительные заболевания.

Выброс гормонов, сопровождающий начало беременности, провоцирует изменения в системе сосудов.

Всплеск на гормональном уровне при наступлении беременности провоцирует обострение существующих заболеваний, изменения в сосудистой системе. Преобразование сосудистых оболочек приводит к снижению их функциональности, возникновению очагов поражения в почках, мозге и печени, точечным кровоизлияниям. Развивается стойкая гипертензия и полиорганный дефицит.

Риск развития преэклампсии увеличивается в несколько раз при наследственной предрасположенности, ведении нездорового образа жизни и многоплодной беременности.

Степени преэклампсии

Классификация тяжести состояния проводится на основании выраженности основной тройки симптомов: высокого артериального давления, отеков и протеинурии. В практике акушерами-гинекологами используется две шкалы, определяющие сложность заболевания: Виттлингера и Савельевой. По первой из них определяют такие признаки преэклампсии: уровень отклонения в АД, массе, диурезе, оценивают наличие белка, отеков и общих жалоб со стороны беременной. Вторая шкала дополнительно определяет срок появления гестоза, уровень задержки развития плода и присутствие фоновых заболеваний. Оценка выраженности показателей проводится в баллах, на основании суммы которых и делается вывод о степени тяжести преэклампсии. В таблице представлена подробно эта информация:

Симптомы разных степеней токсикоза

Отечность в нижней части ног характерна для легкой формы патологии.

Преэклампсия характеризуется триадой классических симптомов, от выраженности которых зависит тяжесть состояния. Так, при легкой степени АД поднимается до 150/90, белок мочи составляет менее 1 г/л, а отечность минимальна и локализована в области лодыжек. Умеренная преэклампсия диагностируется при поднятии артериального давления до 170/100, распространении отеков на переднюю стенку живота и протеинурии до 3 грамм/литр. При тяжелой форме, когда наступает судорожная готовность организма, АД превышает порог 180/110, выражены генерализованные отеки всего тела и лица. Среди остальных симптомов преэклампсии можно выделить:

• усиленное сердцебиение;
• низкий диурез до 400 мл в сутки;
• гипоксия плода;
• головные боли и головокружение;
• шум в ушах;
• нарушение зрения;
• тошнота и рвота;
• желтушность кожи и склер.

Диагностика

Чтобы как можно раньше выявить у беременной гестоз, проводят скрининг.

Регулярное измерение артериального давления, сдача анализа мочи, определение отеков и прибавки в весе позволяет вовремя среагировать на начинающуюся преэклампсию. При появлении подозрений на развитие патологии, необходима госпитализация пациентки в стационар и круглосуточное ее наблюдение. Рекомендован мониторинг давления каждые 2 часа, уровня суточного диуреза, скорости нарастания отеков. Для дифференциальной диагностике заболевания показано МРТ, КТ, УЗИ матки, развернутый и биохимический анализ крови. Для раннего выявления риска развития патологии проводят скрининг, определяющий плацентарный фактор роста. На основании его данных можно предпринять попытки профилактики прогрессирования патологии.

Ранняя диагностика гестоза начинается с бдительности женщины и ее регулярного посещения женского доктора.

В чем состоит лечение?

Лечить токсикоз медикаментозно - не эффективно. Единственный выход при тяжелой преэклампсии - это родоразрешение. Чем раньше проявилась патология, тем сложнее ее протекание и лечение. Прогрессирующий гестоз ранней беременности требует ее прерывания. При средней степени поздно возникшей преэклампсии пытаются сохранить беременность хотя бы до 37-й недели. Для этого принимают меры, направленные на снижение периферического сопротивления сосудов, уменьшение отеков, восстановление уровня АД и функциональности почек. Лекарственные препараты для терапии этого состояния не эффективны. Купировать симптомы и понижать давление можно введением магния сульфата, противосудорожных и успокаивающих средств. Желательно соблюдение постельного режима.

Осложнения гестоза

У будущей матери тяжелая патология может дать осложнения на головной мозг в виде отека.

Тяжелая форма преэклампсии опасна для мамы и ее ребенка. Нарушение кровоснабжения плаценты приводит к гипоксии, задержке развития и внутриутробной гибели плода. Что касается матери, то можно отметить такие частые последствия:

• повышение внутричерепного давления;
• отек мозга и легких;
• дыхательная и сердечная недостаточность;
• нарушение зрения и слепота;
• мозговое кровоизлияние;
• отслоение плаценты;
• приступ эклампсии.

Преэклампсия тяжелой степени может закончиться судорожным припадком, спровоцировать который способен самый незначительный раздражитель. Его итогом может стать кома и гибель женщины. Еще одним последствием преэклампсии является HELP-синдром, сопровождающийся гемолизом, повышенной активностью печеночных ферментов и тромбопенией. Его диагностика до родов требует досрочного родоразрешения, а после родов - переливания крови.

Преэклампсия беременных - не только одно из самых грозных, но и один из самых запутанных осложнений беременности. Когда врачи диагностируют преэклампсию, что это означает, в чем опасность этого состояния и что можно сделать? Рассказывает наш эксперт Марина Михайловна ЧЕРНИКОВА, ведущий акушер-гинеколог медицинского центра «ЭРА».

Что такое преэклампсия беременных?

В определении термина «преэклампсия» в нашей стране существует путаница. Долгое время в России существовал диагноз « », включающий широкий спектр осложнений беременности: отеки, нефропатию (поражение почек), повышение артериального давления (гипертензию). Преэклампсией, согласно этой классификации называется кратковременное промежуточное состояние, предшествующее тяжелому судорожному приступу, угрожающему жизни матери и плода - эклампсии. Некоторое акушеры-гинекологи и сейчас используют термин «преэклампсия» в таком значении.

Однако сегодня принята другая классификация, действующая во всем мире. В соответствии с ней преэклампсия делится на 3 степени тяжести - по выраженности симптомов, и включает в себя, в числе прочего, нефропатию и гипертензию. Легкую форму преэклампсии лечат в домашних условиях, средняя и тяжелая форма - требуют срочного лечения в стационаре, так как это состояние представляет угрозу для жизни женщины и ребенка. Сегодня преэклампсия и эклампсия беременных - серьезные проблемы в акушерстве. Частота преэклампсии составляет 5-10%, а эклампсии - 0,05% в мировой статистике. В России эти диагнозы среди причин материнской смертности занимает третье место и составляют от 11,8% до 14,8%.

Признаками преэклампсии являются:

• Белок в моче.

Отёки являются косвенными показателем преэклампсии. Однако обширные, быстро нарастающие отеки (особенно в области поясницы) могут говорить о повышенном риске развития тяжелой формы этого осложнения.

Комментарий специалиста

Преэклампсия - это синдром полиорганной недостаточности (вовлечены многие системы организма), возникающий только в период беременности. Он развивается после 20 недели беременности и для него характерны следующие признаки: повышение артериального давления, отеки, наличие белка в моче (протеинурия).

Причины преэклампсии

Как и в случае с гестозом, причины преэкламспии неизвестны. При этом осложнении организм беременной сложно адаптируется к развивающейся беременности, от чего начинают страдать разные системы и органы.

Комментарий специалиста

К сожалению, сегодня точные причины возникновения преэклампсии и эклампсии до конца не известны. Достоверно известно только одно- это состояние развивается исключительно при беременности и неразрывно связано с нарушением нормальных взаимоотношений в системе: мать-плацента-плод.
Многие ученые считают, что преэклампсия является генетически обусловленным нарушением адаптации организма женщины к беременности. Пусковой механизм для развития преэклампсии - факторы риска, имеющиеся у женщины. Это:

• возраст беременной до 18 лет и старше 30;
• преэклампсия во время предыдущих беременностей;
• синдром потери плода (привычное невынвшивание);
• многоплодие;
• анемия беременных;
• половой инфантилизм.

Наличие экстрагенитальной патологии, такой как заболевания почек, сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, ожирение, артериальная гипертензия, хронические заболевания лёгких также может приводить к развитию этого грозного осложнения беременности. Такие женщины берутся в группы высокого риска по развитию преэклампсии, проводятся более частые осмотры беременной, наблюдение осуществляется совместно с врачами смежных специальностей: терапевтом, эндокринологом, нефрологом.

Сроки развития преэклампсии

Преэклампсия - осложнение второй половины беременности. Если женщина в группе риска, то контроль над артериальным давлением и мониторинг анализов мочи особенно важен начиная с 26-28 недели. Если будущая мама имеет экстрагенитальную патологию (заболевания сердечнососудистой системы, почек, эндокринную патологию) возможно развитие преэклампсии в более ранние сроки (20 недель). Эта форма преэклампсии называется сочетанной, она тяжелее обычной.

Симптомы преэклампсии

• Повышение артериального давления;
• наличие белка в моче;
• головные боли, головокружение;
• боль в животе, тошнота и рвота;
• отеки и прибавление в весе;
• снижение необходимого количества мочи;
• изменение рефлексов и нарушение зрения.

Выраженность симптомов заболевания зависит от его тяжести.

Степени тяжести преэклампсии

У преэклампсия 3 степени тяжести: лёгкая, средняя, тяжелая. Степень тяжести определяется выраженностью клинических проявлений.

Комментарий специалиста

При легкой степени отмечают следующие признаки - слабость, плохой сон, отеки голеней, появление белка в моче в небольших количествах (до 0,3г), повышение давления до 130-140 мм рт ст, повышения диастолического давления до 90-99 мм рт.ст.

Преэклампсия средней степени характеризуется отеками нижних конечностей, передней брюшной стенки, лица. Давление повышается до 140-160 мм рт.ст (диастолическое до 100-109 мм рт.ст), появляются сильные головные боли, тошнота. Белок в моче нарастает до 5 г в сутки. Снижается количество тромбоцитов до 140-150 х10в 9/л.

Преэклампсия тяжелой степени проявляется генерализованными отеками, сильной головной болью, ухудшением зрения, мельканием мушек в глазах, болью в эпигастральной области, тошнотой, рвотой. Давление повышается больше 160 мм рт.ст., диастолическое давление больше 110 мм рт.ст. Белок в моче - больше 5 г, резкое снижение тромбоцитов до 90. При этой степени тяжести преэклампсии самый неблагоприятный прогноз.

Риски преэклампсии

По данным статистики частота преэклампсии у беременных в среднем по стране за последние годы выросла и колеблется от 7% до 20%, к сожалению - это одна из самых частых причин тяжелых осложнений беременности и родов. По некоторым данным, у женщин, которые перенесли преэклампсию во время беременности, могут сформироваться патологии почек и гипертония. Но один из главных рисков преэкламсии - это развитие тяжелого состояния - эклампсии беременных.

” Эклампсия - это судорожный припадок. Эклампсические судороги развиваются на фоне преэклампсии из-за поражения ЦНС, которое вызвано отеком мозга и высоким внутричерепным давлением. Спровоцировать судороги в таком состоянии может любой раздражитель: яркий свет, громкие звуки, боль.

Во время приступа может быть один или несколько судорожных припадков подряд. После завершения припадков сознание постепенно восстанавливается. В некоторых случаях развивается эклампсическая кома.

Предвестики эклампсии:

• головная боль;
• бессонница;
• повышение давления;
• судорожная готовность, судороги.

Эклампсия не является наиболее тяжелой формой преэклампсии, как считают многие. К сожалению, в некоторых случаях это состояние может развиться и на фоне преэклампсии легкой степени. Появление симптоматики выраженной преэкламсии или эклампсии требует экстренных мер!

Каждая женщина, которая ждёт ребёнка, хотела бы поменьше иметь проблем со своим здоровьем в этот прекрасный период. Но на нормально протекающую (физиологическую) беременность, при которой у женщины нет никаких сложностей с вынашиванием малыша, приходится только около 35%. А в остальных случаях у беременных в этот период появляются те или иные осложнения. И одним таким опасным для здоровья и даже жизни беременной женщины и её плода состоянием является преэклампсия (гестоз).

Почему не гестоз

Сейчас современные врачи в своей работе максимально используют принципы доказательности и достоверности в методах обследования, лечения и их формулировках. В 2013 году в США, после проведения большой научной работы по исследованию преэклампсии и её осложнений, было рекомендовано применять на практике новые методы и критерии диагностики, лечения и профилактики этого состояния. Сообщество акушеров-гинекологов во всём мире поддержало данные изменения. Поэтому в 2016 году для российских врачей акушеров-гинекологов, анестезиологов и терапевтов были предложены клинические рекомендации (протоколы лечения) «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия». И вся терминология, методы и подходы к диагностике, лечению, профилактике осложнений гестозов, которыми пользовались ранее, были заменены на новые. Поэтому с этого времени, согласно последней классификации, термин гестоз не используется в медицинской документации и литературе, а заменён на понятие преэклампсия.

Что такое преэклампсия

Для начала определимся с тем, что преэклампсия, как раньше называли гестоз - не самостоятельное заболевание, а патологическое состояние, которое относят к гипертензивным расстройствам, т. е. нарушениям в самочувствии женщины на фоне повышенного артериального давления. Развивается преэклампсия у беременных после 20 недели и всегда сопровождается увеличением артериального давления, которое сочетается с большим содержанием белка в анализе мочи (0,3 г/л в суточной моче), часто, отёками и нарушениями в работе органов и систем в организме женщины (множественной органной недостаточностью).

О серьёзности проблемы говорят некоторые статистические данные:

Классификация преэклампсии и критерии оценки

Согласно международной классификации болезней (МКБ-10) выделяют:

• умеренно выраженную преэклампсию;
• тяжёлую преэклампсию.

Для установления степени развития патологических симптомов используются критерии оценки тяжести.

Критерии оценки преэклампсии:

Причины и механизмы её возникновения

К преэклампсии приводит:

• исходные нарушения гемостаза, т. е. нарушения процессов в организме беременной, которые сохраняют кровь в кровеносном русле, препятствуют кровоточивости сосудов, способствуют восстановлению кровотока при закупорке сосудов тромбами, на фоне:
  • генетической предрасположенности;
  • гормональных нарушений;
  • различных болезней внутренних органов, которые не являются гинекологическими заболеваниями и акушерскими осложнениями;
  • инфекций;
• на 12–16 неделе беременности не размягчается мышечный слой спиральных артерий матки, в них не могут встраиваться сосуды плаценты, что вызывает недостаточность её кровоснабжения (плацентарную ишемию), а в результате будущий ребёнок недополучает кислорода и питательных веществ (гипоксия плода, задержка его развития);
• в организме беременной активируются процессы, которые способствуют образованию тромбов в сосудах, а это изменяет кровоснабжение тканей и органов (эндотелиальная дисфункция) сначала локально, затем системно (нарушается работа органов и систем).

Процесс встраивания поверхностного слоя ворсин плаценты в мышечный слой спиральных артерий матки (схема)

Механизмы развития преэклампсии

В основе формирования преэклампсии лежит сосудистый спазм в результате повышенного артериального давления.
Этапы:

• нарушается регуляция сосудистого тонуса, что приводит к спазму кровеносных сосудов по всему организму - генерализованный спазм;
• повышается проницаемость сосудистой стенки и из крови в ткани выходят соли натрия, белки, жидкость - формируются отёки;
• внутри сосудов уменьшается объём циркулирующей крови;
• это ведёт к изменениям свойства крови: повышается вязкость, форменные элементы (в основном эритроциты) слипаются между собой - кровь сгущается;
• в результате нарушаются обменные процессы и насыщение клеток кислородом в органах и тканях, это влечёт за собой их повреждение до такой степени, что они в дальнейшем не способны поддерживать жизненно важные функции организма, развивается множественная органная недостаточность.

Сгущение крови нарушает нормальное функционирование органов и систем в организме беременной

Что происходит с организмом женщины и будущим ребёнком при преэклампсии

У беременной нарушается функционирование всех жизненно важных органов и систем.

Симптомы множественной органной недостаточности

Система/ орган	Проявления нарушений (дисфункций)
Центральная нервная система	Головная боль, мелькание «мушек» перед глазами (фотопсии), чувство «ползанья мурашек» (парестезии), подёргивание мышц и судороги.
Сердечно-сосудистая система	Артериальная гипертония, уменьшение объёма циркулирующей крови в кровеносном русле (гиповолемия), сердечная недостаточность.
Почки	Белок в моче (протеинурия), уменьшение количества выделенной мочи (олигурия), острая почечная недостаточность (ОПН).
Печень	Низкое содержание белка в плазме крови (гипопротеинемия), нарушение обменных процессов в клетках печени и их повреждение (гепатоз), HELLP-синдром, некроз и разрыв печени.
Пищеварительная система	Боль в эпигастральной области, изжога, тошнота, рвота.
Лёгкие	острое повреждение лёгочной ткани (острый респираторный дистресс-синдром), отёк лёгких.
Система крови, гемостаз	Низкое содержание тромбоцитов, повышенная кровоточивость (тромбоцитопения), нарушение свёртываемости крови, риск развития закупорки крупных и мелких сосудов тромбами (тромбофилия, ДВС), патологическое разрушение красных кровяных телец эритроцитов (гемолитическая анемия).
Мать-плацента-плод (фетоплацентарный комплекс)	Задержка внутриутробного развития плода, маловодие, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты от матки (в норме происходит после родов).

Опасные последствия преэклампсии

Тяжёлые осложнения преэклампсии у беременных

• HELLP-синдром, гематома или разрыв печени.
• Острая почечная недостаточность.
• Отёк лёгких.
• Инсульт.
• Инфаркт миокарда.
• Кровоизлияние и отслойка сетчатки глаза.
• Отслойка плаценты.
• Антенатальная гибель плода.

Опасность эклампсии

Эклампсия - это приступы отдельных судорог или серии судорожных припадков. Судорожное состояние развивается на фоне преэклампсии при отсутствии других причин. Это угрожает жизни не только будущей мамы, но и её плоду. Эклампсия возникает при любой степени преэклампсии, а не только при её критической форме. Она способна развиться и при беременности, и вовремя родов, и после родов в течение 4 недель.

Предшествуют развитию эклампсии симптомы-предвестники:

• усиливается головная боль, появляется головокружение, общая слабость;
• нарушается зрение - «мелькание мушек», «палена и туман» перед глазами, даже возможна потеря зрения;
• сильные боли в области желудка и в правом подреберье;
• опоясывающие боли (за счёт кровоизлияния в корешки спинного мозга);
• подёргивание мышц по всему телу (клонические сокращения);
• расширение зрачков.

Если помощь не оказана - появляются судороги, беременная теряет сознания, впадает в кому.

Типичная клиническая картина судорожного состояния:

• Предсудорожный период (20–30 сек) - происходит подёргивание мимических мышц, отключение сознания, появляется застывший взгляд.
• Тонические судороги (10–20 сек) – они начинаются с мышц головы, шей, рук, распространяются на мышцы туловища, ноги. Прекращается дыхание. Голова запрокидывается кзади, позвоночник выгибается. Пульс определяется с трудом. Появляется синюшность кожных покровов (цианоз). Возможно, кровоизлияние в мозг и смерть.
• Клонические судороги (0,5–2 мин) - происходят спастические сокращения и расслабления всех групп мышц (подёргивания).
• Результат: разрешение припадка или кома.

Клинические формы эклампсии:

• отдельные приступы;
• серия судорожных припадков (эклампсический статус);
• кома.

Бывает «эклампсия без эклампсии», т. е. беременная внезапно теряет сознания без приступа судорог и впадает в кому.
Крайнее проявление эклампсии - кома

Что такое HELLP-синдром

HELLP-синдром - смертельно опасное осложнение, которое развивается у 4–12% беременных с тяжёлым течением преэклампсии. При этом синдроме происходит серьёзные нарушения свёртываемости крови, некроз и разрыв печени, внутримозговое кровоизлияние.

Диагноз выставляется по следующим признакам:

• H (hemolisis) – гемолиз - патологическое разрушение эритроцитов и выход свободного гемоглобина в сыворотку крови и мочу (увеличение ЛДГ, билирубина).
• EL (elevated liver ensimes)- повышение уровня ферментов печени (АлАТ, АсАТ).
• LP (low platelet count) - низкое число тромбоцитов.

Проявляется HELLP-синдром:

• болью в области желудка справа, тошнотой, рвотой с кровью;
• головной болью;
• желтухой;
• кровоизлияниями в коже;
• увеличением диастолического (нижнего) АД выше 110 мм рт. ст.;
• артериальной гипертензией;
• отёками;
• высоким содержанием белка в моче.

Осложняется HELLP-синдром:

• печёночной недостаточностью;
• эклампсией (судорогами);
• комой;
• разрывом печени;
• массивными отёками;
• отёком головного мозга, лёгких;
• внутримозговым кровоизлиянием;
• ишемическим инсультом;
• преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.

Как только выявлены минимальные признаки этого синдрома, беременной в срочном порядке проводят родоразрешение и интенсивную терапию.
Беременные с HELLP-синдромом наблюдаются только в отделениях интенсивной терапии и реанимации

Как заподозрить преэклампсию

Диагноз преэклампсии ставит врач акушер-гинеколог.

Факторы риска преэклампсии

Пока не созданы тесты, которые выявляют преэлампсию на ранних сроках беременности и дают возможность минимизировать развитие её осложнений. Поэтому всем женщинам уже на этапе планирования зачатия ребёнка, должны проводить оценку факторов риска.

Женщины попадают в группу с высоким риском развития преэклампсии, если:

• преэклампсия была хотя бы при одной из прошлых беременностей;
• есть хронические болезни почек;
• аутоиммунные заболевания: системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром;
• наследственная тромбофилия;
• сахарный диабет 1 или 2 типа;
• хроническая гипертония.

Развивается преэклампсии с меньшей вероятностью, если:

• первая беременность;
• интервал между беременностями более 10 лет;
• используются вспомогательные репродуктивные технологии (ЭКО);
• семейная история сердечно-сосудистых заболеваний и преэклампсии (у бабушки, матери или сестры);
• чрезмерная прибавка веса во время беременности;
• индекс массы тела 35 или более при первом посещении (ожирение 1 или 2 степени);
• инфекции во время беременности;
• многократные беременности;
• возраст 40 лет или более;
• этническая принадлежность: скандинавский, африканский, южноазиатский или тихоокеанский регион;
• систолическое АД более 130 мм рт. ст. или диастолическое АД более 80 мм рт. ст.;
• увеличенный уровень триглицеридов (жиров) перед беременностью;
• низкий социально-экономический статус;
• употребление наркотиков: кокаина, метамфетамина.

Обследование беременных для диагностики преэклампсии

Для выявления возможного развития преэклампсии всем женщинам обязательно измеряют артериальное давление уже с первой явки к врачу и далее при каждом визите.

Если цифры этих измерений превышают нормальные значения, а до этого проблем с гипертонической болезнью не было, беременная попадает в зону риска и под пристальное наблюдения акушера-гинеколога. Женщины, у которых уже была артериальна гипертония, попадают в эту группу с первого посещения врача. Особенно пристально следят за повышением АД после 20 недели беременности.

За нормальное артериальное давления принимают:

• систолическое АД - меньше 140 мм рт. ст.;
• диастолическое АД - меньше 90 мм рт. ст.

Процесс контроля происходит по определённым правилам:

• Измерение артериального давления проводят в положении сидя, в удобной расслабленной позе, рука расположена на уровне сердца. У беременных женщин с сахарным диабетом обязательно измеряют АД и сидя, и лёжа.
• Беременная должна быть в состоянии покоя, минимум после 5-минутного отдыха.
• Исследование проводят 2 раза с интервалом не менее минуты. Если результат различается более чем на 5 мм рт. ст., то проводят дополнительное третье измерение, а цифры двух последних замеров усредняются.
• Обязательно измеряют АД на двух руках и при разном давлении за основу берут более высокие показания.
• Результаты фиксируют с точностью до 2 мм рт. ст.

При измерении артериального давления надо быть максимально расслабленой

Чтобы выявить артериальную гипертензию у беременной, проводят не менее двух измерений на одной руке с интервалом 15 минут, а результаты усредняют. При этом важно исключить АГ «белого халата», когда при измерении давления в кабинете врача цифры давления больше нормальных показателей, а в домашней обстановке - в пределах нормы. И выявить скрытую гипертензию, когда регистрируется нормальное давление в кабинете врача, и высокое - при измерении в домашних условиях.

Если результаты АД сомнительные, беременной проводят суточное мониторирование артериального давления. Показания записываются на специальном устройстве в течение суток. При этом у беременной режим дня не меняется. Далее, полученные результаты анализируют, выводят среднее значения АД за сутки и решают вопрос о возможности развития артериальной гипертензии и преэклампсиии в дальнейшем.
При регистрации значений диастолического давления больше 110 мм. рт. ст., измеренияе проводят однократно

В кабинете врача оценивают не только цифры АД, но и выявляют явные и скрытые отёки. И хотя отёки беременных не во всех случаях отражают степень тяжести преэклампсии, но при их внезапном появлении и резком нарастании, они становятся прогностическим признаком тяжёлой формы преэклампсии.

Для этого контролируют прибавку массы тела, замеряют окружность голеностопного сустава, оценивают симптом кольца, измеряют суточный или почасовой объем мочи (диурез).
Явные отёки голеностопных суставов не всега свидетельствуют о наличии преэклампсии

Лабораторно-инструментальное обследование и консультация врачей-специалистов

Исследования показаний крови и мочи беременной помогают в постановке диагноза преэклампсии.

При изучении общего анализа мочи у беременных, оценивают наличие белка и цилиндров, которые в норме, кроме гиалиновых, не определяются. Белок в моче (протеинурия) в количестве 0,3 г/л и более в сочетании с повышенным давлением подтверждает диагноз преэклампсии, пока не доказано обратное. Наличие цилиндров, белковых образований, которые сформировались в почечных канальцах, указывает на поражение почек.

В суточной порции мочи подтверждают и уточняют количество потерянного белка. И если его значение 0,3 г/л и более, и есть другие признаки преэклампсии, то уточняют по наличию других критериев диагноз умеренной преэклампсии. Если уровень белка в моче за сутки превышает или равен 5 г/л, или в двух порциях мочи, которую собирают с интервалом 6 часов, равен или больше 3 г\л, или определяется значение по тест-полоске 3+, то говорят о тяжёлой преэклампсии.

Но при симптомах критического состояния у беременной (тяжёлая гипертензия, крайне низкое содержание тромбоцитов, печёночная и почечная недостаточность, отёк лёгких и др.) выявления белка в моче, для констатации тяжёлой преэклампсии, необязательно.

При подозрении на преэклампсию у беременных лабораторно в дополнительных анализах мочи изучают работу почек. В анализе по Зимницкому оценивают способность почек концентрировать и выделять мочу, а с помощью пробы Роберга оценивают выделительную функцию почек.
Важный анализ для определения количества белка суточная порция

В общем анализе крови смотрят количество эритроцитов, гемоглобина, гематокрита. Их резкое повышение отражает признаки сгущения крови. А цифры тромбоцитов, особенно их низкое содержание (ниже 100*10/л) свидетельствует в пользу повышенной кровоточивости и тяжёлого течения преэклампсии.

В биохимическом анализе крови важное значение имеет общий белок и его фракции, низкие показатели которого говорят, о проницаемости сосудистой стенки, признака преэклампсии. На тяжёлое течение преэклампсии указывает и повышение, креатинина, особенно в сочетании с олигурией - симптомом, при котором у беременной выделяется малое количество мочи (меньше 500 мл/сут). Повышение билирубина и мочевой кислоты, свидетельствуют в пользу поражения печени. Высокие значения печёночных проб (АлАТ, АсАТ, ЛДГ) также указывают на тяжёлую преэклампсию.

В коагулограмме снижение показателей (АЧТВ, фибриноген и ПДФ, ПТИ, ТВ, антитромбин III) также является оценкой степени тяжести преэклампсии.
Показатели крови указывают на изменения в организме беременной

Беременным выполняют ЭКГ (электрокардиографию) и смотрят состояние работы сердца.

Проводят УЗИ жизненно важных органов матери и плода, допплерометрию артерий пуповины и оценивают маточно-плодовый кровоток.

Окулист изучает состояния глазного дна беременной. Отёк диска зрительного нерва результат артериальной гипертензии.

Беременным проводят КТ, МРТ головного мозга для уточнения диагноза эклампсия.
С помощью ультозвукового исследования оценнивают состояния внутренних органов матери и плода

Помощь при преэклампсии

Помощь беременным с преэклампсией и эклампсией проводят только в специализированном акушерском стационаре (роддоме) минимум областного или республиканского значения, где есть кафедра акушерства и гинекологии, или в перинатальных центрах.

Лечение зависит:

• от срока беременности;
• степени тяжести преэклампсии;
• состояния беременной и плода.

При умеренной преэклампсии женщину обязательно госпитализируют. В стационаре ей уточняют диагноз, назначают лечение и проводят оценку жизнедеятельности плода. Ей стараются продлить беременность, при постоянном контроле за её самочувствием и развитием будущего малыша. Родоразрешение проводят если ухудшилось состояния матери и плода или при достижении срока 34–36 недель.

При тяжёлой преэклампсии беременная попадает в реанимационное отделение. После нормализации состояния матери выполняют родоразрешение. При сроке менее 34 недель, если самочувствие беременной и плода позволяет, то проводится профилактика возможных тяжёлых расстройств дыхания (респираторного дисстрес-синдрома) будущего ребёнка (глюкокортикоидами). А саму женщину переводят в специализированное родильное отделение для наблюдения и оказания дальнейшей высококвалифицированной помощи.

К базовой терапии преэклампсии относят:

• противосудорожную терапию;
• гипертензивную терапию;
• родоразрешение.

Причём родоразрешение - основной и единственный способ лечения преэклампсии и эклампсии.

Гипертензивная и противосудорожная терапия уменьшает риск развития последствий этих состояний.

Противосудорожная терапия

Для снятия судорог при преэелампсии и эклампсии используют сульфат магния 25%; транквилизаторы (диазепам, седуксен).

Применение этих препаратов идёт по строгим показаниям.

Гипотензивная терапия

Для снижения давления при артериальной гипертензии у беременной применяют:

• стимуляторы центральных адренорецепторов (метилдопа, допегит) -1-я линия;
• кардиоселективные β-адреноблокаторы (метопролол, лабетолол);
• блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, верапамил);
• спазмолитики (дибазол, папаверин);
• периферические вазодилятаторы (нитроглицерин, нитропруссид натрия).

Для коррекции АД не используют комбинации препаратов. Поскольку быстро снижать давление опасно - это приводит к недостатку поступления кислорода (гипоксии) плода.

Для лечения гипертензии при преэклампсии не применяют:

• ингибиторы АПФ;
• антагонисты рецепторов ангиотензина II;
• спиронолактон.

Мочегонные средства используют только при отёке лёгких, мозга.

Единственным, своевременным и адекватным способом устранить преэклампсию и эклампсию является родоразрешение.

Показания к экстренному родоразрешению (счёт на минуты):

• кровотечение из родовых путей;
• подозрение на отслойку плаценты;
• острая гипоксия (дистресс-синдром) плода.

К срочному родоразрешению (счёт на часы):

• постоянная головная боль и зрительные проявления - «мелькание мушек» перед глазами, «туман в глазах»;
• постоянная боль в животе, тошнота или рвота;
• высокое давление, которое не поддаётся медикаментозному лечению;
• прогрессирующее ухудшение функции печени и/или почек;
• эклампсия - судороги или серия судорожных приступов;
• тромбоциты менее 100 x 10⁹ /л и прогрессирующее их снижение;
• нарушение состояния плода (по КТГ, УЗИ, выраженное маловодие).

Показания для кесарева сечения:

• все тяжёлые осложнения преэклампсии, кроме гибели плода;
• ухудшение состояния матери (АД более 160/110 мм рт. ст.) или плода (острая гипоксия) в родах.

Роды - единственный способ излечить преэклампсию и эклампсию

Инфузионная терапия

В состав базовой терапии преэклампсии и эклампсии инфузионная терапия не входит. Поскольку для предупреждения отёка лёгких поступление жидкости в организм беременной должно быть лимитировано. Проводят её, только если есть физиологические и патологические потери жидкости из-за кровопотери, рвоты, диареи, и в качестве медленной и постоянной доставки в сосудистое русло лекарственных препаратов. Чаще предпочитают применять полиэлектролитные сбалансированные кристаллоиды (р-р Рингера-Лока). Синтетические растворы (заменители плазмы и растворы желатина), природные коллоиды (альбумин), препараты крови применяют только по абсолютным показаниям: при резком снижении объёма циркулирующей крови, шоке, кровопотере.

Профилактика и прогнозирование преэклампсии

Факторы прогноза преэклампсии в I триместре беременности:

• проведение по возможности 3D-эхографии, допплерометрии маточных артерий.
• контроль за артериальным давлением (среднее значение);
• контроль уровня плацентарного фактора роста (PIGF), белка, который сочетается с беременностью (PAPP-A), снижение концентрации которого свидетельствует о раннем начале преэклампсии.

Для профилактики преэклампсии и если присутствуют факторы риска, согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), с 12-й и до 36-й недели беременности используют ацетилсалициловую кислоту.

При дефиците поступления кальция с пищей и риске развития преэклампсии, применяют препараты кальция (Кальцемин, Калций Д3-никомед и др.).

Чем раньше врач заподозрит симптомы развития преэклампсии и начнёт лечение, тем выше шанс избежать грозных осложнений. И меньше вероятность инвалидизации матери и её малыша, а также их гибели.

Иногда беременность прерывается плачевным исходом - выкидышем. Женщине сложно смириться с потерей малыша, и она желает как можно быстрее вновь забеременеть. И конечно, ей хочется понять, по какой…

Выделения на ранних сроках беременности могут вызвать беспокойство у будущей мамы. Однако они далеко не всегда несут в себе опасность для здоровья, поэтому не должны вызывать страх. Новое…

Преэклампсия – это тяжелый токсикоз беременности, который появляется на втором или третьем триместре вынашивания плода и сопровождается отеками, протеинурией, нарушениями в функционировании нервной системы и других органов. Эта патология чаще наблюдается у женщин, которые впервые забеременели и уже имеют в анамнезе патологии сердца или сосудов. По данным статистики она наблюдается у 5% всех беременных и у одной из 200 женщин осложняется такой еще более тяжелой формой гестоза, как эклампсия.

Преэклампсия может угрожать жизни будущей матери и ребенка и в нашей статье мы ознакомим вас с ее возможными причинами, характерными симптомами и принципами лечения. Эта информация поможет вам вовремя заподозрить начало такой формы позднего токсикоза беременности и обратиться за своевременной врачебной помощью.

Первыми симптомами позднего гестоза могут быть головная боль и повышение артериального давления.

Точная причина развития преэклампсии еще не выяснена учеными. Некоторые специалисты предполагают, что толчком ее развития является ожирение, нерациональное питание, переизбыток жира в организме или недостаточность кровотока в матке.

Факторами риска развития преэклампсии считают такие состояния:

• артериальная гипертензия до зачатия;
• первая беременность;
• беременность у подростков или у женщин старше 35-40 лет;
• ожирение;
• многоплодие;
• многоводие;
• водянка плода;
• пузырный занос;
• системная красная волчанка;
• сахарный диабет;
• ревматоидный артрит;
• гломерулонефрит;
• цистиноз;
• состояние преэклампсии при прошлых беременностях;
• эпизоды преэклампсии у матери или сестры беременной.

Многие врачи рассматривают появление преэклампсии как генетически обусловленную патологию, которая развивается вследствие нарушения адаптации организма женщины к изменениям, сопровождающим нормальную беременность. Этот гестоз сопровождается нарушением выработки гормонов (простациклин, ангиотензин, тромбоксан), которые стимулируют тонус сосудов. При аномальной чувствительности к ним наблюдается спазм сосудистой стенки. Также у женщин с преэклампсией нарушается состав крови. Она становится более вязкой и быстрее сворачивается.

Многоочаговый, или диффузный спазм сосудов при преэклампсии может приводить к существенной ишемии органов (головного мозга, печени или почек) и вызывать их необратимые изменения, приводящие к стойкой инвалидизации или смерти женщины.

Симптомы

Быстрая прибавка в весе, особенно в сочетании с отеками и артериальной гипертензией, может быть признаком преэклампсии.

Основным симптомом преэклампсии считают повышение показателей давления выше 140/90 мм рт. ст., которое сопровождается головными болями, головокружением или ощущениями приливов крови к лицу. Этот симптом сочетается с такими признаками, как повышенный уровень белка в моче и появление отеков вначале на ногах, а затем на передней брюшной стенке, руках и лице. Если у беременной артериальное давление существенно превышает обычные показатели, но не превышает отметки 140/90, то такой симптом также указывает на наличие этой формы гестоза.

Другими признаками преэклампсии являются:

• быстрая прибавка веса;
• «мушки» перед глазами;
• головокружение;
• головные боли, не устраняющиеся обычными обезболивающими;
• повторяющиеся эпизоды тошноты и рвоты;
• уменьшение объема мочи;
• боль в верхней области живота;
• снижение остроты зрения;
• нарушения со стороны нервной системы: апатия или раздражительность, вялость, ухудшение памяти, сонливость или бессонница;
• потемневший цвет мочи;
• желтушность кожных покровов.

При поздно начатом лечении преэклампсии наблюдаются изменения в лабораторных показателях крови:

• гемолиз;
• снижение уровня тромбоцитов;
• повышение уровня ферментов печени.

Вышеописанные изменения называются HELLP-синдромом и их появление становится показанием к прерыванию беременности при помощи кесарева сечения.

Основная опасность преэклампсии для плода заключается в нарушении его нормального кровоснабжения через сосуды плаценты. Это может приводить к задержке его развития. А преждевременная отслойки плаценты может стать причиной преждевременных родов, которые нередко осложняются родовыми травмами, нарушениями зрения и слуха, эпилепсией, церебральным параличом или гибелью плода.

Степени тяжести

Вероятность риска для здоровья и жизни будущей матери и плода зависит от характеристик основных признаков преэклампсии.

Легкая степень:

• артериальное давление – 140-150/90-100 мм рт. ст.;
• белок в моче – до 1 г/л;
• отеки ног.

Умеренная степень:

• артериальное давление – 150-170/110 мм рт. ст.;
• белок в моче – 5 г/л;
• креатинин в крови – 100-300 мкмоль/л;
• отеки на передней брюшной стенке и руках.

Тяжелая степень:

• артериальное давление – 170/110 мм рт. ст.;
• белок в моче – более 5 г/л;
• креатинин в крови – более 300 мкмоль/л;
• отеки слизистой носа и лица;
• изменения со стороны зрения и боли в животе.

Осложнения

Преэклампсия при несвоевременно начатом лечении и тяжелых сопутствующих патологиях может осложняться рядом тяжелых состояний и заболеваний:

• эклампсия;
• гипертонический криз;
• преждевременная отслойка плаценты;
• острая почечная недостаточность;
• острая печеночная недостаточность;
• отек головного мозга;
• некроз печени;
• задержка развития плода;
• летальный исход у женщины или плода.

Диагностика

Регулярное обследование беременной, включая анализ мочи, помогает выявить проблему на ранней стадии.

Для своевременного выявления преэклампсии беременная должна регулярно проходить обследования у врача-акушера, которые включают в себя:

• сбор анамнеза жизни и акушерско-гинекологического анамнеза;
• сбор и анализ жалоб;
• регулярный контроль артериального давления;
• определение уровня белка в моче;
• регулярное наблюдение динамики прибавок веса;
• общий анализ крови;
• коагулограмму;
• биохимию крови;
• анализ крови на креатинин;
• УЗИ внутренних органов;
• УЗИ плода;
• назначение консультации офтальмолога для изучения глазного дна.

При необходимости женщине могут назначаться консультации других профильных специалистов для лечения сопутствующих заболеваний: кардиолога, эндокринолога, ревматолога, терапевта и др.

Лечение

Тактика лечения преэклампсии определяется после детального обследования беременной и плода и зависит от степени тяжести гестоза. Обычно больным рекомендуется наблюдение в стационаре, но при легкой степени может рекомендоваться амбулаторное наблюдение, при котором беременную каждые 2 дня должен осматривать врач.

Основные принципы лечения преэклампсии:

1. Постельный режим.
2. Соблюдение диеты с резким ограничением соли, жидкости и продуктов с высоким уровнем жиров. В ежедневный рацион должно входить достаточное количество продуктов, богатых белком, калия, магния, кальция и витаминов.
3. Гипотензивные средства.
4. Оксигенотерапия.
5. Сосудорасширяющие средства.
6. Противосудорожная терапия.
7. Психотропные средства.

Схема медикаментозной терапии составляется индивидуально для каждой пациентки и зависит от степени тяжести преэклампсии.

При неэффективности лечения и быстром ухудшении состояния здоровья, женщине проводят прерывание беременности путем стимуляции родов или кесарева сечения. Принятие решения о ведении родов зависит от многих диагностических показателей. При необходимости, для снижения риска развития кровоизлияния в мозг и судорог, перед родоразрешением больной снижают артериальное давление до 105 мм рт. ст.

После родов женщина обеспечивается наблюдением для предупреждения развития эклампсии, которая может появляться в первые 2-4 дня после рождения ребенка. Для коррекции артериального давления обычно назначается легкое седативное средство.

Длительность пребывания в условиях стационара после родоразрешения определяется индивидуально. Она может составлять несколько дней или недель. После выписки женщина должна посещать врача каждые 2 недели, т. к. при преэклампсии на протяжении 6-8 недель артериальное давление может оставаться повышенным. Для его коррекции рекомендуется медикаментозная терапия.

Преэклампсия является тяжелым осложнением беременности и нуждается в постоянном наблюдении и лечении. Появление одного из ее симптомов является поводом для обращения к врачу, а повышение артериального давления или появление тошноты и рвоты во втором-третьем триместре беременности считается показанием для вызова «Скорой помощи».

Видео на тему «Гестоз при беременности. Преэклампсия»:

Преэклампсией называют состояние, встречающееся у беременных женщин и характеризующееся повышенным , а также наличием белка в моче. В большинстве случаев преэклампсия проявляется во второй половине беременности ближе к третьему триместру. Поэтому преэклампсию относят к поздним токсикозам беременных. В исключительных случаях возможно проявление преэклампсии на более ранних сроках.

После преэклампсии следует самая тяжелая форма позднего токсикоза () - эклампсия. Эклампсия сопровождается судорогами и потерей сознания. Судороги начинаются внезапно и охватывают все тело. Опасность заключается в том, что эклампсия может стать причиной комы и даже смерти как матери, так и ее еще не рожденного ребенка. При чем развиться эклампсия может и до, и во время, и после родов.

Причины возникновения преэклампсии беременных

Несмотря на то, что эклампсия была описана еще в древних медицинских трактатах, что именно ее вызывает - не известно. Точно так же сказать, что именно привело к развитию предшествующей ей преэклампсии, довольно сложно, поскольку точная причина такого состояния также стопроцентно не установлена. Некоторые специалисты среди причин, вызывающих преэклампсию, называют недостаточное и неудовлетворительное питание, высокий уровень жира в женском организме или же недостаточный кровоток в матке.

Основные признаки

Среди признаков преэклампсии отмечают:

• основные: , белок в моче, артериальная гипертензия;
• дополнительные: быстрая прибавка в весе, головокружение, сильные головные боли, выраженная тошнота и рвота, боль в животе, изменение рефлексов, уменьшение объема мочи, расстройство зрения, боль в подложечной области.

Но не стоит пугаться, читая эти строки, поскольку отеки во время беременности вовсе не означают наличие преэклампсии. Для беременности характерна некоторая отечность. Но, если отеки остаются даже после длительного отдыха и ко всему же сочетаются с описанными симптомами и сопровождаются высоким артериальным давлением, это - тревожный звоночек.

У кого возможно развитие преэклампсии?

В группу риска по развитию преэклампсии входят женщины:

• беременные впервые;
• забеременевшие в очень юном возрасте (до 16 лет) или в возрасте за 40 лет;
• с наличием артериальной гипертензии еще до беременности;
• с сильной стадией ожирения;
• с заболеваниями: сахарный диабет, красная волчанка, ревматоидный артрит;
• с заболеваниями почек;
• при многоплодной беременности;
• у которых отмечались случаи преэклампсии в предыдущие беременности;
• у матери или сестры которой также отмечались случаи преэклампсии.

Создает ли преэклампсия беременных опасность для малыша в утробе?

К сожалению, да. При преэклампсии нарушается плацентарный кровоток, что приводит к рождению недоразвитого малыша. Более того, беременность, осложненная преэклампсией, в большинстве случаев заканчивается преждевременными родами. Также возможен высокий риск рождения малыша с разнообразными патологиями. К примеру, эпилепсией, церебральным параличом, нарушением зрения и слуха.

Как лечить преэклампсию беременных?

Какого-либо специфического лечения преэклампсии не существует. Но, в связи с угрозой перехода этого состояния в эклампсию, беременной необходима срочная госпитализация. В стационаре женщине, с целью предупреждения появления судорог и снижения артериального давления, могут назначить препараты сульфата магния (). Установлено, что применение сульфата магния в два раза снижает риск развития эклампсии у женщин с симптомами преэклампсии. Чтобы понизить артериальное давление возможно применение гидралазина или аналогичных препаратов. Также возможно назначение препаратов с противосудорожным и успокоительным действиями. Особенно тщательно в этот период контролируют потребление беременной женщиной жидкости и объем выделяемой ей мочи. Также беременной женщине рекомендуют как можно больше отдыхать. Во время отдыха нужно находиться или лежа на левом боку, или сидя прямо.

Женщинам с легкой степенью преэклампсии необходим бережный уход и существенное ограничение активности.

Если существует риск преждевременных родов, врачами будет сделано все возможное, чтобы продлить беременность и чтобы родившийся малыш выжил. Если срок беременности уже подходит к предполагаемой дате родов, роды вызываются искусственно. В случае очень тяжелой формы преэклампсии проводят немедленное родоразрешение, несмотря на срок беременности, поскольку малейшее промедление в таком случае чревато летальным исходом.

К счастью, не каждый случай преэклампсии заканчивается тяжело. Если верить статистике, то сегодня на две сотни случаев приходится только один, который оказывается трагичным.

Профилактика возникновения

Стопроцентно надежного способа профилактики преэклампсии беременных не существует. Тем не менее, с целью предотвращения ее развития, врачи советуют в период вынашивания малыша (особенно, если женщина находится в группе риска) максимально внимательно относиться к своему организму: больше отдыхать, не перенапрягаться, правильно питаться и вовремя проходить медосмотры. Необходимо регулярно сдавать все анализы, даже такие, на первый взгляд простые, как анализы крови и мочи. Постоянный контроль за уровнем белка в моче, а также за артериальным давлением помогут определить преэклампсию на ее ранних стадиях. А это, в свою очередь, позволит обеспечить максимально благоприятный исход.

Специально для Ольга Ризак