Приказ о медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи — Российская газета. Определение живорожденности и жизнеспособности при экспертизе трупов плодов и новорожденных

МЕРТВОРОЖДЁННОСТЬ (син. мертворождение ) - рождение или извлечение из организма матери плода при сроке беременности от 28 нед. и более, т. е. плода ростом 35 см и более, весом 1000 г и более, который после отделения от тела матери не сделал ни одного вдоха. Статистический показатель М. исчисляется следующим образом:

([число детей, родившихся мертвыми] / [число детей, родившихся всего (живых и мертвых)]) x 1000

При этом мертворожденным считается плод, у к-рого отсутствует самостоятельное внеутробное легочное дыхание при рождении и при безуспешности оживления искусственным путем независимо от наличия сердцебиения или других признаков жизни.

Аналогично исчисляются показатели частоты мертворождений доношенных и недоношенных детей (к числу всех доношенных или недоношенных). По данным Г. Ф. Церковного (1976), антенатально погибшие плоды составляют около 40% от всех мертворожденных; недоношенные дети в 7-8 раз чаще рождаются мертвыми по сравнению с доношенными. По данным В. И. Грищенко и А. Ф. Яковцова (1978), уровень показателя М. по отдельным странам колеблется от 5 до 20 промилле, в т. ч. в развитых странах показатели М. наиболее низкие.

В зависимости от срока наступления смерти по отношению к родам М. делят на антенатальную и интранатальную. Антенатальной считается М. в случаях, когда смерть плода наступила в срок от 28 нед. и до родов; антенатальная смерть плода устанавливается на основании клин, (прекращение сердцебиения и шевеления плода до начала родового акта) и рентгенол, признаков. Интранатальной считается М. в случаях, когда смерть наступила во время родового акта; к умершим интранатально следует относить и новорожденных, родившихся с сердцебиением, но не начавших дышать после реанимационных мероприятий.

Причины мертворождения

Причины мертворождения разнообразны и изучены не полностью: имеют значение патол, процессы в организме матери, самого плода и в так наз. плодном яйце. Патология плода и изменения в последе во многом зависят от предшествующих и сопутствующих заболеваний матери, осложнений беременности и родов. Причины анте- и интранатальной) мертворождения можно разделить на основные и непосредственные. Основными причинами М. являются: усложнения беременности (поздние токсикозы, кровотечения и др.), аномалии родовой деятельности, положения плода и предлежания плаценты, патология пуповины и плаценты, заболевания матери, не связанные с беременностью: пороки сердца, гипертоническая болезнь, нефропатия, диабет, острые и хрон. инф. болезни, острые отравления, иммунол, несовместимость матери и плода и др. Непосредственными причинами антенатальной гибели плода могут быть асфиксия, гемолитическая болезнь, внутриутробная инфекция, врожденные пороки развития и генетические заболевания. Интранатально плод может погибнуть при патол, течении родов (внутричерепная родовая травма, асфиксия плода, эклампсия матери, предлежание плаценты и др.).

Патологоанатомическое исследование преследует цель выяснить причину смерти плода: асфиксия плода, родовая травма, а также был ли плод жизнеспособным или имелись несовместимые с жизнью пороки развития или внутриутробное заболевание. В каждом конкретном случае асфиксии или родовой травмы плода необходимо установить, явились ли эти состояния основной причиной смерти или осложнением предшествующей внутриутробной болезни плода - Фетопатии (см.). Макроскопическими признаками мертворожденного плода, погибшего антенатально, являются, как правило, выраженная мацерация кожного покрова, аутолиз внутренних органов, отсутствие воздуха в желудке и полный первичный ателектаз легких. В результате мацерации эпидермис плода отпадает пластами в виде серовато-белых пленок, обнажается влажная синевато-красная дерма; внутренние органы дряблые, на разрезе расползаются, в полостях тела большее или меньшее количество прозрачной кровянистой жидкости. Аутолиз внутренних органов затрудняет микроскопическое исследование. Дольше других органов сохраняются легкие, к-рые всегда необходимо подвергать микроскопическому исследованию. Мацерация кожного покрова и аутолиз внутренних органов выражены тем значительнее, чем дольше мертвый плод находился внутриутробно; если плод был извлечен быстро, мацерации и аутолиза может не быть.

Плацента вследствие прекращения плодного и сохранения материнского кровообращения малокровна в результате сдавления сосудов ворсинок.

Желудок у мертворожденного не содержит воздуха, спавшийся; легкие поджаты к корню, не заполняют грудной полости, мясистые, синевато-красные, на поверхности разреза при надавливании появляется темная жидкая кровь. Гидростатические жизненные пробы (см.) отрицательные. Обязательно следует учитывать наличие воздушных участков в легких, возникающих вследствие искусственного дыхания при реанимации; микроскопически искусственно-воздушные участки отличаются от естественного расправления легких наличием крупных воздушных полостей с разрывами альвеолярных перегородок (рис. 1), перемежающихся с участками ателектаза (см.).

При отсутствии или незначительной выраженности мацерации и аутолиза можно выявить признаки болезни плода в органах, характерные для фетопатий любой этиологии. К ним относятся увеличение или уменьшение общей массы плода, не соответствующее его возрасту, наличие дистрофических и очаговых некротических изменений в паренхиматозных органах, гепато- и спленомегалия с наличием крупных очагов миелоэритропоэза, не соответствующих (по размеру) возрасту плода, интерстициальные инфильтраты преимущественно из эозинофильных миелоцитов в печени, поджелудочной и вилочковой железе, акцидентальная инволюция с уменьшением массы вилочковой железы, наличие незрелости и пороков развития тканей, напр, кистозная дисплазия почек (рис. 2). Кроме этих общих признаков, наблюдаются изменения, харак-терные, напр., для изоиммунной гемолитической болезни плода, врожденного листериоза, сифилиса, токсоплазмоза, цитомегалии, микоплазмоза, краснухи, ветряной оспы, сывороточного гепатита, диабета, тиреотоксикоза, нек-рых врожденных заболеваний.

В связи с тем, что многие болезни мертворожденного плода макроскопически не распознаются, необходимо комплексно применять микроскопические, бактериол., цитогенетические, иммунофлюоресцентные и биохим. методы исследования органов и последа.

Рентгенодиагностика

Необходимость в рентгенодиагностике может возникнуть перед патологоанатомическим и суд.-мед. вскрытием трупа плода, а также в случае клин, признаков внутриутробной смерти плода. Поводом для рентгенол, исследования могут оказаться нек-рые трудности дифференциации живорождения и мертво рождения при секционном исследовании, необходимость сопоставления результатов гидростатических жизненных проб с результатами рентгенол, исследования, а также случаи выраженного трупного разложения.

Так наз. проба Диллона, к-рая заключается в обнаружении на рентгенограмме признаков газа в пищеварительном тракте трупа (по утверждению ученого, это свидетельствует о живорожденности), не может рассматриваться как надежный показатель. По мнению многих исследователей, такое рентгенол, исследование теряет диагностическое значение спустя 48 час. после смерти вследствие развития гнилостных процессов в жел.-киш. тракте и в случаях применения искусственного дыхания.

При рентгенол. исследовании должно быть получено изображение всего трупа, а при необходимости и отдельных органов. Рентгенограммы производят в прямой и боковой, а иногда и в дополнительной целенаправленной проекциях.

Основные рентгенол, признаки мертворождения: 1) полное отсутствие газа в легких, желудке и кишечнике (рис. 3, а); 2) отсутствие газа в легких, однако возможно наличие газа в пищеварительном тракте, но не далее двенадцатиперстной кишки (рис. 3, б); 3) возможно небольшое развертывание легких при полном отсутствии газа в желудке и кишечнике; 4) наличие газа в полостях сердца и крупных сосудах (рис. 3, б). Указанные признаки исключают живорождение ребенка.

Нек-рое сходство с перечисленными выше рентгенол, признаками может наблюдаться у живорожденного в случае отсутствия развертывания легких в сочетании с наличием газа в кишечнике; однако газ при этом занимает тонкую кишку на большом протяжении - за пределами двенадцатиперстной кишки, что указывает на несомненное живорождение ребенка даже при полной безвоздушности легких. Возможность жизни новорожденного в течение нескольких часов при полном неразвертывании легких объясняется тем, что из газа жел.-киш. тракта диффундирует нек-рое количество кислорода. Как показали исследования А. Ильине, даже 5% от нормального количества необходимого для жизни кислорода могут временно поддерживать жизнь новорожденного в состоянии покоя.

Несмотря на относительную диагностическую ценность рентгенол, исследования, оно в сочетании с другими методами имеет несомненное значение для суд.-мед. экспертизы.

Мертворождение в судебно-медицинском отношении

Установление факта мертворождения имеет значение при расследовании уголовных дел, связанных с детоубийством (см.) при родах вне мед. учреждений.

При исследовании трупа обращают внимание на наличие внешних признаков легочного дыхания:форма грудной клетки у мертворожденных менее выпуклая, чем у живорожденных, уровень стояния купола диафрагмы у мертворожденных соответствует IV, у живорожденных - VI ребру (однако указанные признаки непостоянны и ненадежны). Диагностическое значение имеет объем и цвет легких: легкие мертворожденного не расправлены, спавшиеся, как правило, они находятся в задних отделах грудной полости; цвет их красно-бурый или коричневато-красный, на ощупь легкие плотные, упругие. Для определения мертворождения. или живорождения обязательно проведение двух жизненных гидростатических (плавательных) проб - легочной и желудочно-кишечной, основанных на определении наличия воздуха в легких и жел.-киш. тракте (см. Жизненные пробы).

Большое диагностическое значение имеет гистол, исследование легких трупа. Для мертворожденного характерно: нерасправленные альвеолы и бронхи, кубическая форма эпителия альвеол, толстые Межальвеолярные перегородки, извитые эластические волокна, идущие в составе менее толстых пучков, тонкие извитые аргирофильные волокна. Исследуются и другие органы и ткани трупа, напр, пупочное кольцо, пуповина.

Для дифференциальной диагностики мертворождения и живорождения И. К. Есиповой, О. Я. Кауфманом (1968) разработана методика посмертной рентгеновазографии в сочетании с микрометрией артерий уровня дыхательных бронхиол, весовые соотношения отделов сердца, состояния пупочных сосудов и артериального (боталлова) протока. У мертворожденных на рентгенограммах выявляется разная степень наполнения сосудов контрастной массой. Просвет артерий уровня респираторных бронхиол мертворожденных равен 0,2±0,54 мкм. У живорожденных внутридольковые артерии легких образуют чрезвычайно густую сеть, местами сливающуюся. Просвет артерий уровня респираторных бронхиол у живорожденных ко второму дню жизни равен 18-20 мкм. Однако введение контрастного вещества в легочный ствол или в аорту трупа делает невозможным проведение плавательных проб.

В связи с прекращением кровотока через пуповинные сосуды, а позднее и через артериальный проток диагностическое значение имеет начало организации свертков крови в пупочных сосудах и пролиферации клеток в субэндотелиальном слое артериального протока. Развитие этих процессов начинается довольно рано и служит доказательством живорождения.

В экспертной практике нередко приходится исследовать трупы новорожденных не только вскоре после наступления смерти, но и спустя различные сроки, когда наступают гнилостные изменения, высыхание. К оценке результатов описанных выше проб в этих случаях надо подходить осторожно. При экспертизе мертворождения, особенно в случаях гнилостных изменений или высыхания трупов, используется метод эмиссионного спектрального анализа легких, печени, крови, миокарда и плаценты (см. Спектральный анализ). При спектрографическом исследовании пользуются величинами коэффициенте в отношения нек-рых макро- и микроэлементов. Целесообразно применять комплекс лаб. методов, что уменьшает количество экспертных ошибок.

Предупреждение мертворождения

Предупреждение мертворождения включает комплекс оздоровительных мероприятий (гимнастика, прогулки, полноценное питание беременной, соблюдение режима труда и отдыха и пр.), особенно при отягощенном акушерском анамнезе (смерть плода в прошлом), при заболеваниях женщины, могущих вызвать впоследствии гибель плода при беременности (сахарный диабет, пороки сердца, гипертоническая болезнь, заболевания половых органов, Токсоплазмоз и др.), а также при антенатальной патологии (см.). При возможности проводят медико-генетическую консультацию (см.). Беременных, имеющих ту или иную патологию, для профилактики самопроизвольных абортов или гибели жизнеспособного плода направляют в специализированный стационар для контроля за состоянием беременной и плода и соответствующего лечения (см. Антенатальная охрана плода).

Библиография: Буров С. А. и Резников Б. Д. Рентгенология в судебной медицине, с. 206, Саратов, 1975; Грищенко В. И. и Яковлева А. Д. Антенатальная смерть плода, М., 1978, библиогр.; Д и л-л о н Я. Г. Рентгенологическая жизненная проба и ее обоснование, Вестн, рентгенол., т. 23, № 2, с. 91, 1939; Поттер Э. Патологическая анатомия плодов, новорожденных и детей раннего возраста, пер. с англ., М., 1971, библиогр.; Церковный Г. Ф., Ф р о л о в а О. Г. и К о б о-з e в а Н. В. О статистических критериях перинатального периода, Акуш, и гинек., Jvft 3, с. 24, 1976; Ellenbogen L. S., Bayer H. a. G o t t 1 i e b M. Roentgen demonstration of gas in the fetal circulatory system, a valuable sign of fetal death, Radiology, v. 67, p. 410, 1956; Gruber Г. H. Gas in the umbilical vessels as a sign of fetal death, ibid., v. 89, p. 881, 1967; Y 1 p о 6 A. Uber Magenatmung beirn Men-schen, Biochem. Z., Bd 78, S. 273, 1917.

О. Г. Фролова; Т. E. Ивановская (пат. ан.), Г. А. Пашинян, П. П. Ширинекий (суд.), С. А. Свиридов (рент.).

Общие положения

Инструкция по определению критериев перинатального периода, живорождения и мертворождения (дальше - Инструкция) устанавливает на всей территории Украины единый порядок определения состояний живорождения, мертворождения и понятий относительно перинатального периода и является обязательной для всех учреждений здравоохранения независимо от их формы собственности и подчинения.

Понятия и определения

1. Перинатальный период, живорождение и мертворождение

1.1. Перинатальный период - период, который начинается с 22-й полной недели беременности (с 154 суток от первого дня последнего нормального менструального цикла - срок гестации, которому в норме отвечает масса плода 500 граммов) и заканчивается после 7 полных суток жизни новорожденного (168 часов после рождения).

1.2. Живорождение - изгнание или изъятие из организма матери плода, который после изгнания/изъятия (независимо от длительности беременности, от того, перерезана ли пуповина и отслоилась плацента) дышит или имеет любые другие признаки жизни, такие как сердцебиение, пульсация пуповины, определенные движения скелетных мышц.

1.3. Мертворождение - изгнание или изъятие из организма матери плода с 22-й полной недели беременности (с 154 суток от первого дня последнего нормального менструального цикла) или массой 500 граммов и больше, который не дышит и не обнаруживает никаких других признаки жизни, таких как сердцебиение, пульсация пуповины или определенные движения скелетных мышц.

1.4. Плод - внутриутробный продукт зачатия, начиная с полной 12-й недели беременности (с 84 суток от первого дня последнего нормального менструального цикла) до изгнания/изъятия из организма матери.

1.5. Выкидыш (аборт) - рождение плода до полной 22-й недели беременности ростом менее 25 см и массой менее 500 грамма независимо от наличия признаков жизни.

1.6. Антенатальная смерть - гибель плода, которая наступила в период с 22-й полной недели беременности (с 154 суток от первого дня последнего нормального менструального цикла) до начала родов.

1.7. Интранатальная смерть - гибель плода, что наступила в первом или втором периоде родов.

2. Срок беременности и родов, недоношенный, доношенный, переношенный новорожденный.

2.1. Срок беременности определяется от первого дня последнего нормального менструального цикла. Срок беременности определяется в полных днях или полных неделях (например, период между 280-ми и 286-ми сутками от первого дня последнего нормального менструального цикла, отвечает 40 неделям беременности).

Первый день последнего нормального менструального цикла необходимо оценивать как день 0, а не день 1-й. Дни 0-6 соответственно составляют "полную нулевую месячную неделю", дни 7-13 - "полную первую неделю", и, соответственно, 40-я неделя беременности является синонимом понятия "полные 39 недель". Если дата последней нормальной менструации неизвестна, срок беременности необходимо определять на основе наиболее надежных клинических признаков.

2.2. Преждевременные роды - роды, которые состоялись в период с 22-й полной недели до окончания 37-й недели беременности (154-259 суток).

2.3. Роды в срок (срочные) - роды, которые состоялись в период с 37 полной недели до окончания 42-й недели беременности (260-293 сутки).

2.4. Запоздалые роды - роды, которые состоялись после 42-й полной недели беременности (на 294 сутки или позже).

2.5. Новорожденный - живорожденный ребенок, который родился или изъят из организма матери после полной 22-й недели беременности (с 154 суток от первого дня последнего нормального менструального цикла).

2.6. Недоношенный новорожденный - живорожденный ребенок, который родился в сроке беременности от 22-й полной до 37-й полной недели беременности (154-258 суток).

2.7. Доношенный новорожденный - живорожденный ребенок, который родился в сроке беременности от 37 полных недель до окончания 42-й недели беременности (259-293 сутки).

2.8. Переношенный новорожденный - живорожденный ребенок, который родился после 42 полных недель беременности (294 сутки, или позже).

3. Неонатальный период

3.1. Неонатальный период - период, который начинается с момента рождения ребенка к окончанию 28 полных суток после рождения.

3.2. Ранний неонатальный период - период времени от момента рождения ребенка до окончания 7 суток жизни (168 часов).

3.3. Поздний неонатальный период - период времени после 7 полных суток жизни (с 169-го часа) до окончания 28 суток жизни.

3.4. Неонатальная смерть - смерть рожденного живым ребенка на протяжении первых 28 полных суток жизни.

3.5. Ранняя неонатальная смерть (постнатальная) - смерть рожденного живым ребенка на протяжении первых 7 суток жизнь.

3.6. Поздняя неонатальная смерть - смерть рожденного живым ребенка, которая наступила в период после 7 полных суток жизни (с 169-го часа) до окончания 28 суток жизни.

Примечание. В записи о времени смерти ребенка, которая наступила на протяжении нулевого времени жизни, продолжительность жизни указывается в полных минутах или часах. В случае смерти ребенка в следующие 27 суток жизни возраст ребенка указывается в сутках.

Группирование случаев ранней неонатальной смертности по возрасту новорожденного

Часы Сутки

до 24 нулевые

25-48 первые

49-72 вторые

73-96 третьи

97-120 четвертые

121-144 пятые

145-168 шестые

4. Масса и рост при рождении

4.1. Масса тела при рождении - масса тела новорожденного при первом взвешивании.

4.2. Низкая масса тела при рождении - масса тела новорожденного менее 2500 граммов (до и включая 2499 граммов).

4.3. Очень низкая масса тела при рождении - масса тела новорожденного менее 1500 граммов (до и включая 1499 граммов).

4.4. Чрезвычайно низкая масса тела при рождении - масса тела новорожденного менее 1000 грамма (500-999 граммов).

4.5. Рост новорожденного - длина тела новорожденного в сантиметрах от макушки до пяток, которая определяется при вытянутом его положении на протяжении первых двух часов жизни.

5. Зрелость новорожденного

5.1. Зрелый новорожденный - новорожденный, который имеет рост 47 см и более и/или массу 2500 граммов и более.

Дополнительные признаки зрелости новорожденного: развитый подкожно-жировой слой; розово-белый цвет кожи; пушок, сохраненный лишь на плечевом поясе, верхних отделах спины и плечах; складки, которые занимают всю подошву, достигают пяток; яички, которые расположены ниже линии срастания; мошонка полностью покрыта складками; большие половые губы прикрывают клитор и малые половые губы; ушные раковины расправлены и имеют острые края; ткань грудной железы 5 мм и больше; ногти едва выступают на кончиках пальцев; глаза открыты; место отхождения пуповины расположено посередине между лоном и мечевидным отростком или несколько ниже; физиологичные рефлексы; развитые рефлексы сосания и глотания; имеется реакция на свет; активные движения конечностей; громкий крик.

5.2. Незрелый новорожденный - новорожденный, который имеет рост менее 47 см и/или массу менее 2500 граммов.

Дополнительные признаки незрелости новорожденного: морфофункциональное несоответствие органов и систем установленному гестационному возрасту.

5.3. Состояние зрелости или незрелости новорожденного определяется в каждом случае совместно врачами педиатром-неонатологом и акушером-гинекологом роддома (отделения), который принимал роды, и документируется в карте развития новорожденного (ф. № 097/о) и в истории родов (ф. № 096/о).

5.4. Основные критерии зрелости (см. п. 5.1) относятся лишь к новорожденным от одноплодных родов. Рост и масса тела зрелых новорожденных от многоплодных родов могут быть менше 47 см и 2500 граммов соответственно.

5.5. Зрелость однояйцевых новорожденных определяется по признакам более развитого ребенка.

5.6. Зрелость разнояйцовых новорожденных, учитывая возможность разных сроков оплодотворения, определяется по массе, длине и дополнительным признакам каждого ребенка отдельно.

Критерии перинатального периода, живорождения и мертворождения

1. Критерии перинатального периода:

Начало - полные 154 сутки от первого дня последнего нормального менструального цикла;

Конец - 168 часов жизни.

2. Родившимся живым является новорожденный, у которого имеется хотя бы один из таких признаков:

Дыхание;

Сердцебиение;

Пульсация сосудов пуповины;

Движения скелетных мышц.

3. Родившимся мертвым является новорожденный, у которого нет ни одного из признаков жизни, а именно:

Дыхание;

Сердцебиение;

Пульсация сосудов пуповины;

Движения скелетных мышц.

1. «Истории родов» (ф. № 096/у).

2.«Медицинское свидетельство о рождении» (ф.№103/у-98).

3. «Свидетельство о рождении».

4. «История развития новорожденного» (ф.№097/у).

5. «Медицинское свидетельство о перинатальной смерти» (ф.№103-2/у-98). *Запись о времени смерти ребёнка в первый день его жизни (день 0) должна быть сделана с указанием количества полных минут или часов жизни. В случае смерти ребенка на вторые сутки (день 1), третьи сутки (день 2) и последующие 27 полных дней жизни запись о времени смерти отмечается в днях.

6. «Медицинское свидетельство о смерти» (ф.№106/у-98).

В целях международной сопоставимости отечественной статистики приняты критерии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) живорождения и мертворождения .

Живорождением является полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие как сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры, независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента.

Мертворождением является смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. На смерть указывает отсутствие у плода таких признаков как отсутствие дыхания, сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры или других признаков жизни.

По определению ВОЗ (ХХ сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения) причиной смерти являются «все те болезни, патологические состояния или травмы, которые привели к смерти или способствовали её наступлению, а также обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали такие травмы». «Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем» (МКБ) 10-го пересмотра рассматривает правила заполнения «Медицинских свидетельств о причинах смерти» и кодирования их. Особенно это касается тех случаев, когда в документах указано более одной причины смерти. МКБ является нормативным документом, обеспечивающим единство методических подходов и международную сопоставимость материалов. В настоящей «Классификации» используется алфавитно-цифровая кодовая система и включает в себя:

· полный перечень трёхзначных рубрик;

· перечень четырёхзначных подрубрик с необходимыми примечаниями и перечнями исключений;

· правила отбора основной причины смерти и основного заболевания в статистике причин смерти и поводов для госпитализации больных;

· краткие перечни для разработки данных о заболеваемости и смертности;

· указания по заполнению свидетельства о перинатальной смертности и правила кодирования причин перинатальной смерти;

· нормативные определения и номенклатурные положения;

· алфавитный перечень болезней.

Показатель рождаемости

Показатель рождаемости является важнейшим медико-социальным критерием жизнеспособности и воспроизводства населения. Рождаемость обусловлена не только биологическими, но и социально-экономическими процессами, условиями жизни, быта, занятостью женщин в производстве, традициями, религиозными установками и другими факторами. Для характеристики интенсивности процесса рождения используют как общий показатель рождаемости, так и показатели плодовитости (фертильности), повозрастные показатели рождаемости, «брутто» и «нетто» коэффициенты воспроизводства населения.

Для ориентировочной характеристики рождаемости используется общий коэффициент рождаемости , то есть рассчитанный на всё население.

Коэффициент общей =

рождаемости

Ориентировочную оценку уровня общей рождаемости можно дать по шкале ВОЗ:

Таблица 8.1. Схема оценки общего уровня рождаемости

Для проведения полноценного анализа медико-демографической ситуации, показатель рождаемости необходимо рассматривать не изолированно, а во взаимосвязи с показателем смертности. Так, высокий уровень рождаемости может расцениваться как положительное явление только в сочетании с относительно низким уровнем смертности. Высокая рождаемость при высокой смертности, свойственная отсталым и развивающимся странам, оценивается как отрицательное явление. Низкая рождаемость на фоне низкой смертности, характерная для большинства экономически развитых государств, не всегда обеспечивает достаточное воспроизводство населения, что также нельзя оценить удовлетворительно.

Наряду с анализом показателя общей рождаемости, важное значение играет расчёт и оценка специальных медико-демографических показателей.

Коэффициент плодовитости (фертильности) , являющийся специальным показателем рождаемости, рассчитывается на женщин фертильного (детородного) возраста.

Коэффициент Число родившихся живыми в данном году х 1000

плодовитости = Средняя численность женщин в возрасте 15-49 лет

(фертильности)

При расчёте коэффициентов брачной и внебрачной плодовитости принимается во внимание соответственно факт, состоят ли женщины репродуктивного возраста в браке или нет.

Коэффициент

брачной = Число родившихся живыми в данном году х 1000

плодовитости

(фертильности) состоящих в браке

Коэффициент

внебрачной = Число родившихся живыми в данном году х 1000

плодовитости Средняя численность женщин в возрасте 15-49 лет,

(фертильности) не состоящих в браке

Показатель «брутто» - это суммарный коэффициент рождаемости, показывающий, сколько в среднем родила бы одна женщина на протяжении всей её жизни детей при сохранении в каждом возрасте существующего уровня рождаемости.

Оценка показателя «брутто» производится в соответствии со следующей шкалой:

· меньше 2,18 – суженное воспроизводство;

· больше 2,18 – расширенное воспроизводство;

· равно 2,18 – простое воспроизводство.

Коэффициент «нетто» воспроизводства женского населения показывает, сколько в среднем девочек, рождённых одной женщиной на протяжении всей её жизни, дожило бы до возраста матери с момента их рождения при условии сохранении в каждом возрасте уровней рождаемости и смертности данного периода.

Оценка показателя «нетто» производится в соответствии со следующей шкалой:

· меньше 1 – суженное воспроизводство;

· больше 1 – расширенное воспроизводство;

· равно 1 – простое воспроизводство.

Показатель смертности

Показатель смертности даёт представление об убыли населения и служит для оценки социального, демографического и медицинского благополучия региона. Взаимодействие между показателями рождаемости и смертности, замена одних поколений другими обеспечивает непрерывное воспроизводство населения.

Для анализа смертности населения используется показатель (коэффициент) общей смертности .

Показатель

общей = Абсолютное число умерших за год х1000

смертности Среднегодовая численность населения

Показатель общей смертности зависит от возрастного состава населения. Так, рост общего коэффициента смертности, отмечаемый в последнее время в экономически развитых странах, нередко связан с «постарением» населения (ростом удельного веса лиц пожилого возраста в возрастной структуре населения). Ориентировочную оценку уровня общей смертности можно дать по шкале ВОЗ:

Таблица 8.2. Схема оценки показателя смертности

Для полной характеристики процесса смертности необходим расчёт, как общего показателя смертности, так и повозрастных показателей смертности .

Показатель Число умерших лиц данной возрастной группы х 1000

повозрастной = Среднегодовая численность лиц в данной возрастной

смертности группе

Анализ повозрастных показателей смертности свидетельствует, что максимальные уровни смертности приходятся на младенческий (от 0 до 1 года) и пожилой (55 лет и старше) возраст. Минимальные показатели смертности наблюдаются в возрастной группе от 2 до 14 лет.

Среди повозрастных показателей смертности выделяют показатель смертности в трудоспособном возрасте, формула которого приведена ниже:

Показатель смертности Число умерших в трудоспособном возрасте х 1000

в трудоспособном = Среднегодовая численность лиц трудоспособного

Живорождение - полное изгнание или извлечение продукта зача­тия из организма матери на любом сроке беременности; при этом после отделения независимо от того, перерезана ли пуповина и отделилась ли плацента, плод дышит и (или) проявляет другие признаки жизни: сердцебиение, пульса­цию пуповины, движения мускулатуры.

Мертворождение - смерть продукта зачатия до насту­пившего его полного изгнания или извлечения из организ­ма матери.

Практически во время вскрытия трупа живорождение определяется с помощью жизненных проб, положительный результат которых основан на попадании воздуха с первы­ми вздохами в легкие (проба Галена) и желудочно-кишеч­ный тракт (проба Бреслау).

Проба Галена - проводятся путем погружения обеих лег­ких в воду, предварительно перевязывая трахею; затем опус­каются в воду каждое легкое, предварительно перевязывая бронхи, а затем - последовательно фрагменты легких из каж­дой доли. Расправленные воздухом легкие всплывают. Из сдавленных под водой отдельных фрагментов легких при на­личии в них воздуха выделяются пузырьки.

Проба Бреслау - изолированные лигатурами желудок и фраг­менты кишечника вырезаются, опускаются в воду; при нали­чии воздуха в них они всплывают. Следует отметить, что пробы Галена и Бреслау являются ориентировочными . Они теряют свою ценность при развитии гнилостных изменений в трупе, когда в тканях накапливаются газы. Обе пробы неин­формационны при проведении искусственного дыхания мерт­ворожденному. Кроме того, их отрицательный результат не позволяет эксперту исключить живорождение, так как легкие дышавшего ребенка тонут в воде при вторичном ателектазе, пневмонии и т.д.

Для решения вопроса о рождении ребенка живым или мертвым обязательно необходимо гистологическое исследо­вание : в легочной ткани у мертворожденных альвеолярный эпи­телий имеет кубическую форму; альвеолы спавшиеся или рас­правлены частично в виде щелей, содержат околоплодные воды; межальвеолярные перегородки утолщены; эластичес­кие волокна извитые, расположены беспорядочно в виде тол­стых пучков; ретикулярные волокна плотные, извитые, со всех сторон оплетают альвеолы; просветы бронхиол имеют звезд­чатую форму. У живорожденных альвеолярный эпителий уплощен, сами альвеолы имеют круглую форму с четко раз­личимыми просветами; межальвеолярные перегородки тон­кие; эластические волокна располагаются по окружности альвеолы в составе тонких пучков, не извитые; ретикуляр­ные волокна образуют "аргирофильную мембрану"; бронхи­олы имеют овальный или круглый просвет. Показателем живорожденния являются гиалиновые мембраны в альвео­лах, чего не бывает в легких мертворожденных.

Пробы Галена и Бреслау положительны после проведе­ния реанимационных мероприятий ребенку, который не дышал самостоятельно, а также при гнилостных изменени­ях в трупе такого ребенка. Однако гистологическое иссле­дование легких в таких случаях позволяет четко опреде­лить факт мертворождения: при проведении искусственно­го дыхания мертворожденному альвеолы в основном спав­шиеся, а отдельные расширены и разорваны, как при острой эмфиземе; при гнилостных изменениях не дифференциру­ется структура легочной ткани, гнилостные газы образуют пузырьки в межальвеолярных перегородках.

Дополнительную информацию могут предоставить гис­тологическое исследование других тканей, а также рентге­нологический, биохимический и другие методы : при микроскопическом исследовании у мертворожденных пупочные артерии не сокращены в отличии от живших де­тей; рентгенограммы грудной клетки трупов свидетельствуют о бывшем дыхании, когда воздух равномерно заполняет дыхательные пути до мелких бронхов, хотя бы в отдельных фрагментах легких, на обзорных рентгенограммах трупа хорошо наблюдается заполнение воздухом желудка и ки­шечника; определение процентного содержания аль­буминов и глобулинов в сыворотке крови - дифференцирующий признак мертво- и живорождения.

21. Понятия новорожденности, доношенности, жизнеспособности, зрелости в судебно-медицинском отношении, морфологические признаки. Понятие «детоубийство».

Новорожденность - период от первого вздоха ребенка до 28 дней его жизни (ранее в СМ определениях период новорожденности исчисляли первыми сут­ками с момента рождения). В СМЭ при наличии достоверных данных о сроке жизни ребенка (в первую очередь, медицинских документов, указыва­ющих на время родов и срок жизни) его в возрасте до 28 дней жизни считают новорожденным; при отсут­ствии документальных данных о возрасте ребенка - ребенок считается новорожденным только при наличии признаков недав­них родов (фактически несколько первых суток жизни).

Признаки новорожденности: 1) наличие крови и сыровидная смазка на коже 2) родовая опухоль 3) остатки пуповины и плаценты 4) сле­ды мекония (первородного кала) на коже и в кишечнике 5) от­сутствие пищи в желудке и кишечнике 6) локальные ателекта­зы легких.

Доношенная беременность - беременность, которая закончилась родами при сроке от 37 до 42 полных недель (259-293 дня). Ребенок, рожденный между 28 и 37 неделями считается недоношенным, а рожденный до 28 недель - выкидышем. Переношенной считается беременность более 42 недель.

Зрелость - оптимальное функцио­нальное и морфологическое развитие органов и тканей ново­рожденного, соответствующее сроку гестации доношенного ре­бенка. Последний может иметь признаки незрелости, когда те или иные морфологические и функциональные показатели со­ответствуют более ранним срокам внутриутробного развития.

Показатели, определяющие зрелость:

1) длина тела не менее 45 см и масса не менее 2500 г.

2) длина теменной кости по диагонали у зрелого новорожденного ребенка равна 7,6 см, диаметр ядер Беклери (зоны окостенения в нижнем эпифизе бедра) не менее 0,5 см.

3) внутренние орга­ны имеют массу, соответствующую сроку гистации

4) эластичная кожа с хорошо разви­тым подкожно-жировым слоем, пушковые волосы только в области лопаток и в незначительном количестве на плечах

5) на голове достаточно густые воло­сы длиной более 1 см

6) пупок находится на середине расстоя­ния между мечевидным отростком и лонным сочленением

7) хрящи носа и ушных раковин эластичный и упругие, ногти доходят до края ногтевых лож на пальцах рук и ног.

8) у мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек половая щель сомкнута и большие половые губы накрывают малые.

Несоответствие каких-либо из указанных показателей у до­ношенного ребенка позволяет констатировать задержку внутриутробного развития, т.е. незрелость.

Жизнеспособность - доста­точное морфологическое и функциональное развитие тканей и органов новорожденного ребенка, позволяющее ему жить вне организма матери. Современная медицинская наука признает жизне­способными плоды со сроком гестации 22 недели и более, массой 500 г и более, длиной 25 см и более. Однако, с точки зрения большинства авторов, для практики СМЭ жизнеспособным следует считать но­ворожденного с минимальным сроком внутриутробного раз­вития 32 недели (8 лунных месяцев), массой не менее 1500 г и длиной не менее 40 см, способного существовать без созда­ния специальных условий инкубации . Помимо срока гестации, жизнеспособность новорожден­ного обусловливается отсутствием несовместимых с жизнью пороков развития и других патологических состояний, в том числе выраженных признаков незрелости.

Детоубийство - убийство матерью своего новорожденного младенца:

а) активное - когда новорожденному причиняются какие-либо повреждения

б) пассивным - оставление новорожденного без необходимого ухода, что приводит к его смерти.

Новорожденный ребенок и ребенок груд­ного периода постоянно нуждаются в создании для них оп­тимальных условий существования. Оставление таких де­тей без надлежащего ухода может закончится для них смер­тельным исходом. Об отсутствии ухода можно судить по сле­дующим признакам :

Обнаружение трупа ребенка в лесу, сарае, заброшенном строении, выгребной яме и т.п.;

Наличие у новорожденного необработанной пуповины, неотделенной от пуповины плаценты;

Наличие на теле новорожденного плодных оболочек, кро­ви, слизи, мекония, других загрязнений;

Отсутствие на теле ребенка одежды (пеленок, распашо­нок и др.) либо несоответствие ее температурным услови­ям окружающей среды;

Отсутствие пищи в желудке;

Наличие на теле ребенка насекомых, прижизненных по­вреждений животными, насекомыми, птицами и др.

Продолжительность жизни у оставленного без ухода и питания ребенка зависит от условий, в которых он находит­ся, и может исчисляться до нескольких суток. Данные, ука­зывающие на отсутствие ухода за ребенком, обязательно дол­жны сопоставляться с особенностями обстановки и условий, в которых обнаружен труп младенца.

22. Судебно-гистологические исследования при судебно-медицинской экспертизе трупа: взятие секционного материала, разрешаемые вопросы.

Данное исследование в некоторых случаях являет­ся обязательным при решении ряда вопросов :

Установление прижизненности повреждения и давности его получения

Под­тверждение наличия заболевания, установление его фор­мы

Установления причины смерти и др.

Принципы взятия секционного материала:

1) кусочки тканей вырезаются острым ножом либо брит­венным лезвием. Толщина кусочков ввиду медленного про­никновения формалина в глубь тканей должна быть не более 1 см (рекомендуется 0,5-0,7 см). Под стандартное покров­ное стекло длина и ширина кусочков обычно до 2x2 см; при необходимости получения топографических срезов вырезают­ся фрагменты большей площади.

2) изъятие фрагментов тка­ней осуществляется с учетом анатомического строения орга­на, таким образом, чтобы в препарат попадали различные структуры. При по­вреждениях и очаговых болезненных изменениях тканей изы­маются фрагменты отдельно из зоны поражения, на границе пораженного и непораженного участков и из здоровой ткани. В случаях изъятия нескольких кусочков из одного органа либо однотипной ткани из различных мест (кожи, мышечной ткани) материал маркируется с помо­щью подписанных этикеток, заворачивая их вместе с фраг­ментами тканей в марлю. Изъятый материал сразу помеща­ется в фиксирующую жидкость - 5-10%-ный раствор формалина. Объем фикси­рующей жидкости должен превышать объем помещаемой в нее ткани не менее чем в десять раз.

3) высохшие кусочки тканей (мумифицированные), фраг­менты тканей после воздействия на нее крайне высокой тем­пературы (при обугливании) либо в состоянии торфяного дуб­ления или жировоска отправляются в судебно-гистологическую лабораторию без фиксации.

При заборе материла для дополнительного гистологического исследования эксперт сам определяет какие ткани и в каком объеме необходимо изымать. При экспертизе трупов, как минимум, следует изымать фрагменты сердца, легких, почек, печени, головного мозга, при необходимости - любые другие ткани. Если представляется возможным определить причину смерти и решить поставленные задачи только по данным макроскопического секционного исследования, то правильно изъятые и зафиксированные в формалине ткани могут быть сохранены длительное время и при необходимо­сти (повторных экспертизах, научных исследованиях) быть подвергнуты дальнейшей обработке и гистологическому ис­следованию.

23. Изъятие секционного материала для бактериологического и вирусологического иссле­дования при судебно-медицинской экспертизе трупа.

Для проведения микробиоло­гического и вирусологического исследований осуществляют­ся:

а) посев материала на питательные среды и последующая верификация выращенной культуры

б) получение мазков-отпечатков на стекла и выявление микроорганизмов с помощью окрашивания либо флюорес­цирующих реакций

в) проведение верифицирующих реакций на специфичес­кие антитела к микроорганизмам и их токсинам либо на микроорганизмы (например, РИФ, RW и др.);

г) выделение ДНК и типирование специфических участ­ков генома микробов, простейших или вирусов (например, с помощью полимеразной цепной реакции).

Микробиологическое и вирусологическое исследования необходимо проводить при подозрении на смерть от инфек­ционных заболеваний . Объекты желательно изымать в те­чение первых суток после смерти; в более поздние сроки вероятность получения достоверных результатов исследова­ния снижается, особенно при посевах.

Принципы изъятия секционного материала на микробиологическое исследование:

1) изъятие материала производит специалист бактериоло­гической лаборатории, а при его отсутствии - врач (СМЭ-т).

2) для взятия материала используются стерильные, обоженные в пламени горелки инструменты. Кровь в объеме 5-10 мл из полостей сердца или сосудов забирается стерильным шприцом или стерильной пипет­кой в стерильный флакон или пробирку; поверхность серд­ца или сосуда перед рассечением прижигается раскален­ным шпателем. Размеры забираемых кусочков головного мозга и па­ренхиматозных органов обычно около 1x1x1 см. Кусочки головного мозга вырезаются до его извлечения из вскрыто­го черепа; до рассечения прижигаются твердая мозговая оболочка и поверхность мозга.

Поверхности паренхиматозных органов перед рассече­нием для взятия кусочков также прижигаются раскален­ным шпателем. Кусочки легких вырезаются из прикорне­вых участков и из середины каждой доли. Кусочки печени вырезаются из каждой доли. Желчный пузырь изымается целиком вместе с содержимым после наложения лигатур. Для исследования содержимого фрагменты кишечника дли­ной 10-20 см предварительно изолируются лигатурами, за­тем по их наружному краю производится рассечение.

3) объекты помещаются в стерильную посуду. В качестве фиксирующей жидкости возможно использовать 30%-ный раствор глицерина. Непосредственно при изъятии возможен посев материала (обычно бактериальной петлей) на питатель­ные среды для выращивания микроорганизмов и их последу­ющей верификации.

4) Помимо изъятия тканей, необходимо изготавливать маз­ки-отпечатки с поверхности исследуемых органов

Объекты изымаются в зависимости от предполагаемого диагноза, основываясь на предварительной информации о клинической картине заболевания и морфологических из­менениях, выявленных при вскрытии трупа. Так, при диссеминированных микозах (актиномикоз, бластомикоз и др.) изымаются легкие и другие морфологически измененные ткани; при бешенстве - продолговатый мозг и кусочки боль­ших полушарий головного мозга; при коклюше - легкие; при менингококковой инфекции - мозговые оболочки, го­ловной мозг, кровь, слизь из зева, гной; при СПИДе - кровь из полости сердца. В каждом случае необходимо изымать материал из измененных тканей (очагов воспаления), а также из органов, где возможно накопление инфекционных аген­тов без каких-либо морфологических проявлений.

Перинатальном и неонатальном периоде.

Понятие о периодах внутриутробного развития плода,

У детей первых четырех недель жизни,

· реабилитация больных новорожденных,

· создание в неонатальном периоде условий, необходимых для формирования состояния здоровья во всей последующей жизни человека.

Антенатальный (внутриутробный) период начинается с момента образования зиготы и заканчивается началом родов. С онтогенетической точки зрения антенатальный период целесообразно делить на эмбриональный, ранний фетальный и поздний фетальный.

Все развитие, начиная от созревания половой клетки (гаметы) до рождения зрелого плода, делят на два периода:

1) период прогенеза;

2) период киматогенеза (от греч. kyema - зародыш).

Период прогенеза соответствует созреванию гамет (яйцеклеток и сперматозоидов) до оплодотворения.

Период киматогенеза - соответствует периоду от оплодотворения до родов. В нем различают три периода:

1) бластогенез - период от оплодотворения до 15 дня беременности. В этот период идет дробление яйца, заканчивается образованием эмбриобласта и трофобласта;

2) эмбриогенез - период с 16 дня до 75 дня беременности, идет основной органогенез и образуется амнион и хорион;

3) фетогенез - период с 76 дня (12 недель) по 280 день беременности, происходит дифференцировка и созревание тканей плода, образование плаценты, а также рождение плода. Фетогенез в свою очередь делится на:

· ранний фетальный период (76-180 день беременности);

· поздний фетальный период (181-280 день беременности).

Перинатальный период – начинается с 22 полных недель беременности (154 дня) и завершается на 7-й день после родов. Перинатальный период разделяют на три периода: антенатальный, интранатальный и ранний неонатальный.

Интранатальный период – исчисляют от начала родовой деятельности до рождения ребенка.

Неонатальный период – начинается от момента рождения и заканчивается через 28 полных дней после рождения. В рамках неонатального периода выделяют:

· ранний неонатальный период (с момента рождения до 6 дней 23 ч и 59 мин жизни) и

· поздний неонатальный период (7 дней – 27 дней 23 ч 59 мин).

Живорождением называют полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, в случае наличия у него хотя бы одного из признаков жизни (дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины или явные движения произвольной мускулатуры), каждый продукт такого рождения считают живорожденным.

Критерии жизнеспособности плода: срок - 22 недели и более, масса тела - 500 г. и более.

Классификация новорожденных. Критерии доношенности, недоношенности и переношенности.

Доношенный ребенок - родившийся при сроке беременности от 37 до 42 недель беременности. Большинство доношенных имеет массу тела более 2500г и длину тела более 46 см, при этом он может родиться как зрелым, так и незрелым.

Недоношенным считают ребенка, родившегося до окончания 37-й недели беременности. Большинство недоношенных детей следует относить к незрелым. Условно выделяют 4 степени недоношенности.

Переношенный новорожденный – это ребенок, родившийся по истечении 42 нед. беременности. Морфологические признаки переношенности – сухость, шелушение, мацерация кожи, прокрашивание меконием пуповины, оболочек последа, наличие ядер окостенения проксимального эпифиза большеберцовой и плечевой кости.

Независимо то гестационного возраста на основании результата первого взвешивания выделяют следующие категории детей:

· ребенок с низкой массой тела при рождении (НМТ) – ребенок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 2500г;

· ребенок с очень низкой массой тела при рождении (ОНМТ) – ребенок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 1500г;

· ребенок с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ) - ребенок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 1000г.

По показателям физического развития при рождении можно выделить следующие группы детей:

· новорожденные с крупной массой (как правило, и с большим ростом), превышающей долженствующую по гестационному возрасту (БГВ);

· новорожденные с нормальным для своего гестационного возраста физическим развитием (СГВ);

· новорожденные с низкой массой по отношению к гестационному возрасту. В эту группу включаются новорожденные с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) как с гипотрофией, так и без нее (МГВ).