Медицинский информационный портал "вивмед".

У любой женщины перед родами начинается легкая паника: где рожать? как? с кем? В глубине души зреет страх, ведь роды – процесс непредсказуемый. А тут еще советы мамы, бабушек, подруг и интернет-форумов сыплются как из рога изобилия. Поверьте, мозговая атака, вызванная чрезмерным изобилием дилетантской информации, может довести вас до стресса. Доверьтесь лучше профессионалам. Например, Анне Аграновской , врачу акушеру-гинекологу Перинатального медицинского центра, кандидату медицинских наук.

– Анна Валерьевна, давайте с азов: что вообще называют родами и какие существуют способы родоразрешения?
– Роды – процесс изгнания плода из матки после достижения плодом жизнеспособности. В России с 2005 года родами считают рождение ребенка массой 1000 граммов и более в сроке от 28 недель беременности и больше. По рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) родами считается рождение плода начиная с 22 недель беременности, массой 500 г и более. В нашей стране прерывание беременности в сроке от 22 до 28 недель считается абортом. Существуют самопроизвольные роды, то есть те, которые начались и закончились самостоятельно, без помощи оперативных пособий.

– То есть вообще без вмешательства акушера? Или же без разрезов, применения щипцов и кесарева сечения?
– Самопроизвольные – это роды через естественные родовые пути. Они могут сопровождаться различными оперативными пособиями, типа эпизиотомий (разрезов промежности), наложением щипцов. Оперативные – это роды с помощью кесарева сечения. Помимо самопроизвольных родов выделяют еще индуцированные, когда проводится искусственное родовозбуждение по показаниям со стороны матери или плода. Также бывают роды программированные, когда искусственное родовозбуждение производится в удобное для врача время суток. Это значит, что врач, который будет вести роды, делает это, например, днем, когда он на рабочем месте или когда пациентка после ночи сна, у нее есть силы, она не измучена. И конечно, с каждым годом возрастает процент оперативных родов – кесарево сечение.

– На какие периоды делится процесс родов?
– Выделяют три периода: первый – раскрытие шейки матки, второй – изгнание плода и третий – последовый, то есть рождение последа.

– Можно ли еще на ранних сроках беременности спрогнозировать способ родовспоможения?
– Бывают ситуации, когда можно спрогнозировать. В основном это связано с оперативными родами в плановом порядке. Например, есть некоторые показания к кесареву сечению, которые не зависят от того, как будет протекать или протекала беременность, или как идут роды. Таким образом уже в начале беременности можно предположить, что будут оперативные роды, если, например, у женщины есть препятствия рождающемуся плоду – узкий таз большой степени сужения, деформация костей таза, различная патология тазобедренных суставов, наличие в анамнезе пластических операций на шейке матки и влагалище, онкология (рак яичников, шейки матки или других органов, неполовой сферы). Нередко смежные специалисты не допускают пациентку к самопроизвольным родам. Так поступают офтальмологи из-за миопии (близорукости) высокой степени с изменениями на глазном дне, неврологи – при эпилепсии. Возможно планирование кесарева сечения в случае гибели или инвалидизации ребенка в предыдущих родах, при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО), особенно неоднократном, при длительном бесплодии, позднем репродуктивном возрасте. Немало показаний к кесареву сечению возникает и в процессе течения беременности, равно как могут возникнуть и в родах.

– Что служит причиной преждевременных родов?
– Преждевременные роды – это роды с 28 недель беременности до 37 недель. Им могут способствовать:
- социально-экономические факторы: профессиональная вредность, алкоголь, наркотики, стрессы, неустроенность семейной жизни;
- инфекционные заболевания: пиелонефрит, цистит, пневмония, воспаление половых путей;
- гормональные нарушения;
- пороки развития матки;
- аборты в анамнезе;
- осложнения беременности: многоплодие, гестоз, кровотечения различной этиологии;
- недостаточность функции шейки матки.

– Существует ли оптимальная поза для родов?
– В России в большинстве лечебных учреждений оптимальной позой для родов принята поза лежа в специальной кровати (Рахмановской, ныне модернизированной), где роженица держится за ручки края кровати и упирается ногами в специальные приспособления.

– Обычно в первом периоде родов поза на четвереньках помогает уменьшить боли в области поясницы, так как снимает давление головки ребенка на крестцовое сплетение. Разрешают ли акушеры в роддоме использовать эту позу?
– В I периоде родов (период раскрытия шейки матки) женщины действительно любят вставать на четвереньки, что уменьшает боль в области поясницы, ходить, то есть находиться в вертикальном положении, принимать другие, порой замысловатые и необычные позы. Пожалуйста… Если им так легче, комфортнее – бога ради. Когда еще не произведена анестезия, все это возможно, мы не препятствуем. Что касается II периода родов (период изгнания), то мы пользуемся традиционным положением, лежа на спине. Если женщина настаивает на вертикальных родах или родах в воду, у нас в Центре планирования семьи и репродукции есть специалисты, которые ведут такие роды.

– Во многих странах рожают, сидя или стоя на четвереньках. Почему эти позы не используют у нас?
– При традиционных родах лежа оказывается акушерское ручное пособие – мероприятия по защите промежности от разрывов и защите головки плода от травм и есть возможность регулировать потуги. Позиция лежа, во-первых, – профилактика преждевременного разгибания головки, которое приводит к родовым травмам плода, так как в согнутом положении головка проходит меньшим размером через вульварное кольцо. Если же она преждевременно разогнется, то пройдет большей окружностью. Во-вторых, позиция лежа уменьшает напряжение тканей промежности и защищает ее от разрывов. После выведения головки осуществляется освобождение плечевого пояса и рождение туловища и плода. Как вы понимаете, при родах сидя или на четвереньках акушеру сложнее контролировать потуги и предотвратить разрывы, так как нет возможности следить за тем, как врезывается головка.

– Вы упомянули вертикальные роды. В странах Азии, в частности в Японии, женщины традиционно рожают стоя, ухватившись за свисающий с потолка канат, который помогает тужиться. В чем преимущество такого способа?
– Некоторые акушерские школы, например в Японии, считают, что эта поза менее болезненна в процессе схваток и потуг, что головка плода, продвигаясь по родовым путям, встречает меньше препятствий. Мы придерживаемся иной точки зрения. Наши аргументы в этом случае те же самые, что и в ситуации родов в сидячем положении.

– Из-за чего случаются разрывы?
– Если в родах все же возникает угроза разрыва промежности, то промежность рассекают по средней линии – перинеотомия или чаще вбок вправо – срединная эпизиотомия. Резаная рана с ровными краями лучше заживает, чем рваная. Так же это часто делают в интересах плода при преждевременных родах для предупреждения внутричерепной травмы. И все же разрывы случаются. Когда? Травмы мягких тканей промежности, влагалища и шейки матки бывают в 6 - 20% родов чаще у первородящих.
Причины таковы:
- роды крупным или гигантским плодом;
- быстрые, стремительные роды;
- слабость родовой деятельности, разгибательные вставления головки плода;
- узкий таз;
- тазовое предлежание плода;
- рубцовые или воспалительные изменения тканей;
- наложение акушерских щипцов.

– Существуют ли какие-то средства, чтобы подготовить ткани к родам, сделать их эластичнее, прочнее? Делают ли беременным подготовительные инъекции, чтобы шейка матки не порвалась во время родов?
– Для подготовки тканей к родам есть специальные упражнения для беременных и различные косметические средства типа масел, о чем беременным рассказывают на курсах подготовки к родам. Помогают ли они и в какой степени – точно определить сложно. Но использовать упражнения можно, во всяком случае, хуже не будет, если, конечно, на то нет противопоказаний – угрозы преждевременных родов. Масла тоже не повредят, если нет воспаления во влагалище. Что касается лекарственных препаратов, в частности инъекций в шейку матки, то мы такие меры не проводим, в России их не используют.

– Диагностируют ли в роддоме все микроразрывы? Применяют ли какие-нибудь приборы, чтобы обнаружить мельчайшие трещинки?
– После родов сразу производится осмотр мягких тканей промежности, влагалища и шейки матки на предмет разрывов и, если есть такие, то производят их ушивание, восстановление тканей. Специального прибора для диагностики разрыва, конечно, нет. Если после выписки из роддома начались проблемы, связанные с расхождением, нагноением шва, то это может быть связано и с плохой заживляемостью тканей, и с воспалительным процессом, и с некачественным шовным материалом, и, к сожалению, с некачественной работой врача. Проявляется это кровяными выделениями, болями, дискомфортом, но иногда возможно отсутствие жалоб. При данного рода осложнениях стараются лечить консервативно, то есть обработками, мазями. Также есть отдаленные осложнения при различного рода разрывах, когда может потребоваться оперативное лечение – пластическая операция, например. Если речь идет о разрыве промежности высокой степени, то это может привести даже к инвалидизации женщины. Нарушается работа сфинктера прямой кишки, что проявляется недержанием газов, кала. Возможно опущение стенок влагалища и матки, иногда выпадение матки, недержание мочи. Разрывы шейки матки приводят к деформации шейки матки.

– Сейчас на Западе и у нас модно рожать с анестезией. Роды без боли – это хорошо или плохо? Есть ли какой-то смысл в страдании, которое нам уготовано природой в момент родов? Боль больше мешает или помогает роженице?
– Выраженная болевая реакция вызывает возбуждение, тревогу у роженицы. При этом происходит высвобождение веществ, которые называются катехоламинами. Они изменяют функцию жизненно важных органов и систем: появляется усиленное сердцебиение – тахикардия, повышается артериальное и венозное давление, нарушается и затрудняется дыхание. Все это может привести к нарушению маточно-плацентарного кровотока и вызвать гипоксию (кислородное голодание) плода. Также болевой синдром может привести к удлинению I периода родов – вызвать слабость родовой деятельности, либо ее дискоординацию, то есть нарушение синхронности схваток. В связи с этим негативным влиянием боли на родовую деятельность показано обезболивание. Кстати, для процесса обезболивания, как ни странно, имеет значения степень информированности женщины о поведении в родах. Пациенткам, прошедшим психопрофилактическую подготовку к родам, получившим знания о родах и необходимом поведении во время них, требуется меньшая доза лекарственных препаратов.
Сейчас идет мода на нетрадиционные методы обезболивания. Некоторые увлекаются использованием акупунктуры, гипноза, гомеопатических препаратов. Все это требует подготовленных специалистов, которых крайне мало, опять же из-за недостаточной эффективности они не получили широкого распространения.
Нельзя еще раз не сказать о родах в воде (гидротерапия). Для них необходимы специальные ванны, которые есть в некоторых роддомах (на коммерческой основе, конечно). Можно находиться по грудь в воде в I периоде родов. В воде рожать легче, менее болезненно, уменьшается секреция адреналина, расслабляются мышцы, создается состояние расслабления нервной системы, что способствует раскрытию шейки матки. Как правило, роды в воде происходят до второго периода – до изгнания. Далее – все традиционно. Когда схватки малоболезненные, в латентной фазе родов возбудимым пациенткам назначают седативные препараты. Спазмолитики, наркотические анальгетики применяют в активной фазе родов, когда схватки болезненны. При назначении наркотических анальгетиков необходимо помнить о возможном тормозящем влиянии их на дыхательный центр плода. С моей точки зрения, желательно воздержаться от данного вида обезболивания. При ингаляционном методе обезболивания чаще используют закись азота в сочетании с кислородом. Это, что называется, подышать кислородом во время схватки. Короткий безвредный способ анестезии. Закись азота быстро выводится из организма.

– Очень популярны стали, особенно среди молодых и продвинутых пациенток, инъекции анестетиков под оболочки спинного мозга. Эти уколы якобы обезболивают, не меняя нормального течения родов. Так ли это?
– Сегодня, во времена высоких технологий, самый эффективный метод обезболивания в родах – регионарная, то есть периферическая, проводниковая, анестезия. Основа ее – блокада проводников от нервных сплетений матки, идущих в составе специальных путей и входящих в спинной мозг. Такая анестезия позволяет варьировать степень обезболивания, может продолжаться до конца родов и оказывает минимальное воздействие на состояние плода и роженицы. Применяется в виде двух основных методик: эпидуральная анальгезия (ЭА) и комбинированная спинально-эпидуральная анальгезия (КСЭ). Это уколы в спинной мозг.
Начинать регионарный блок предпочтительно при установившейся родовой деятельности со схватками, длящимися 1 минуту через 3 минуты. Сейчас возможно участие роженицы в собственном обезболивании: она говорит анестезиологу, что ей больно, и тот увеличивает дозу. То есть применяется контролируемая пациенткой эпидуральная анальгезия (PCEA - patient controlled epidural analgesia), которая позволяет пациентке самой избрать уровень анальгезии в зависимости от ощущений во время родов.
С 80-х годов становится популярной амбулаторная эпидуральная анальгезия или walking epidural. Эта методика позволяет обеспечить максимальную подвижность роженицы, находиться вне кровати, ощутить схватки и давление на промежность во 2-м периоде родов без существенного дискомфорта. Женщина при такой эпидуральной анестезии может спокойно двигаться, ходить, правда, и болевой синдром будет сильнее выражен.

– Влияет ли анестезия на выработку и качество молока?
– Не влияет. Во всяком случае, таких статистических данных нет.

– Какие осложнения могут возникать в родах?
– Патологические роды – это когда происходят различные нарушения родовой деятельности. Это и патологический прелиминарный период: есть схватки, то есть сокращения матки, но шейка остается не подготовленной к родам, не раскрывается, и все это происходит днем и ночью, 2 - 3 дня, нарушая сон и общее состояние беременной. Это и слабость родовой деятельности – первичная и вторичная, или, наоборот, чрезмерно сильная родовая деятельность. К аномальным родам относится дискоординация схваток: нарушение координированных, синхронных сокращений матки, то есть нарушается синхронность сокращений и расслаблений отдельных участков матки. Проявляется частыми, болезненными интенсивными схватками, не происходит при этом раскрытия шейки матки. Причины данных аномалий многочисленны и затрагивают все звенья формирования родовой деятельности.

– В каких случаях применяют стимуляцию?
– Термина «стимуляция» нет. Правильнее говорить о родовозбуждении – подготовке шейки матки к родам и активации родовой деятельности утеротониками – веществами, способствующими сокращению матки (окситоцин, простагландины), при слабости родовой деятельности, например. Так же применяют данные вещества и в ситуациях, когда нужно ускорить родовую деятельность или экстренно родоразрешить при гестозе, острой и хронической гипоксии плода, переношенной беременности, преждевременном излитии околоплодных вод, гемолитической болезни плода при резус-конфликтной беременности, при остановке кровотечения и экстренного родоразрешенияи.

– Что касается переношенной беременности, то ведь мальчиков всегда, говорят, перенашивают, зачем же тогда торпедировать родовой процесс раньше времени?
– По поводу того, что мальчиков перенашивают, – это из области народных примет, недоказанных медицинскими исследованиями.

– В критической ситуации кого спасают врачи – мать или ребенка?
– Если мать в сознании, она подписывает согласие на операцию. Спасая мать, мы спасаем ребенка и наоборот.

– Делают ли во время родов УЗИ и переливание крови?
– В родах используют УЗИ при кровотечении, ухудшении сердечной деятельности плода, подозрении на гибель плода, подозрении на разрыв матки. У нас любой пациентке, поступившей в роддом, проводят УЗИ. Переливание крови – редкий случай в наше время. Во всяком случае, в нашем лечебном учреждении. В настоящее время прибегают к переливанию эритроцитной массы при кровопотере больше 40% объема циркулирующей крови. Во многих хорошо оснащенных стационарах есть аппарат (SelfServer) – аппаратная реинфузия крови, позволяющий собрать кровь женщины при кровопотере, отмыть эритроциты и возместить пациентке ее же кровь, избегая тем самым переливания чужой и всех последствий, с этим связанных.

– Для чего применяют метод мониторинга сердцебиений плода во время родов?
– Кардиотокография – это анализ сердечной деятельности плода. Один из самых информативных методов исследования состояния плода во время беременности и в родах.

– В последние годы в моду вошли роды на дому, у которых много противников и сторонников. А вы на чьей стороне?
– В России ведение родов на дому не узаконено, но иногда проводится. Это крайне опасное мероприятие. Как правило, ведут роды акушерки, которые не несут никакой ответственности за последствия. Вся ответственность лежит на женщине, принявшей такое опасное решение. Чего следует бояться. В акушерстве есть состояния, когда помощь женщине или плоду, новорожденному, должна быть оказана незамедлительно, мгновенно. Промедление смерти подобно. Из дома до больницы можно просто не успеть довести, даже если акушерка уже заподозрила неладное. А если патология еще и поздно диагностирована, шансов практически нет.
Я понимаю, многие женщины идут на такой шаг от отчаяния, имея негативный опыт общения с традиционной медициной. Но таким образом они только ухудшают свое положение, неоправданно рискуют. Конечно, они приводят много аргументов «за», мотивируя, что дома все свои, нет инфекции, родные стены. Сейчас можно заранее выбрать роддом, врача, убедиться в профессионализме медицинского коллектива и оснащенности роддома. Можно создать вполне комфортные, «домашние» условия с присутствием близкого человека (мужа, мамы, так называемой духовной акушерки, с которой они готовились к родам). Я против родов на дому, так как не раз была свидетелем трагических последствий таковых.

– Как вы относитесь к идеям Мишеля Одена, известного английского акушера? Суть их в следующем: окситоцин – важнейший для процесса родов гормон. Он необходим для маточных сокращений, а еще потому, что это основной гормон любви. Чтобы благополучно родить, женщине нужно чувствовать себя в безопасности, не ощущать, что кто-то за ней наблюдает, и находиться в достаточно теплом месте. Характер выделения окситоцина в высокой степени зависит от факторов окружения. Можно сказать, что это застенчивый гормон. Поэтому присутствие мужа при родах да еще съемка процесса на видео очень вредны, как и яркий свет в родильном боксе. Они блокируют выработку окситоцина и провоцируют выработку адреналина (гормона стресса).
– Я к этой теории никак не отношусь. У всех свои взгляды. Одна женщина хочет с мужем рожать, и ей плевать на окситоцин как на застенчивый гормон, и она абсолютно счастлива при этом. Другая не хочет, но ей тоже не интересно про окситоцин. А кто-то начитается таких идей – и ломает голову, хочет или не хочет. Врачей-акушеров волнует прежде всего вопрос: как протекают роды и чем они закончатся.

РОДОРАЗРЕШЕНИЕ ЖИВЫМ РЕБЕНКОМ ПРИ АБДОМИНАЛЬНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ - сложный физиологический процесс, совершающийся, при взаимодействии изгоняющих сил и плода в период прохождения его по родовым путям, завершающееся рождением здорового ребенка.

Этиология

Родоразрешение протекает при сформировавшейся родовой доминанте, включающей гормональную регуляцию, центральную и вегетативную нервную систему, исполнительные органы (матка и фетоплацентарный комплекс). Перед началом родов происходит постепенное торможение процессов в коре больших полушарий, и одновременно повышается возбудимость подкорковых структур, участвующих в регуляции родовой деятельности, возрастает количество ацетилхолина, адреналина, норадреналина, эстрогенов, повышается активность а-адренорецепторов, и М-холинорецепторов в матке, что обеспечивает родоразрешение.

Клиника

Выделяют несколько периодов родов. Первый период - раскрытие. Начало его связывают с появления регулярных маточных сокращений (схваток), заканчивается полным раскрытием маточного зева. Длительность у первородящих - 10-11 ч, у повторно родящих - около 7-9 ч. Второй период - изгнание. Его длительность у первородящих - 1-2 ч, у повторнородящих - от 5-10 мин до 1 ч, заканчивается рождением плода. Третий период - последовый, длительностью 5-10 мин. В этот период происходит отделение плаценты и оболочек от предлежащей маточной стенки и рождение последа (плацента с оболочками и пуповина).

РОДОРАЗРЕШЕНИЕ С КОМБИНИРОВАННЫМ ПРИМЕНЕНИЕМ ЩИПЦОВ И ВАКУУМ-ЭКСТРАКТОРА - оперативное пособие с использованием акушерских щипцов, вакуум-экстрактора, применяемое при отклонении от физиологического течения родов (остановка продвижения плода по родовым путям, острая гипоксия плода).

Этиология

Затяжной второй период родов, развившаяся вторичная слабость, выраженная внутриутробная гипоксия плода, низкое поперечное стояние стреловидного шва.

Лечение

Проводится только при живом плоде, при наличии полного раскрытия маточного зева, отсутствии плодного пузыря, наличии клинического соответствия размеров таза и плода. Перед операцией производят пудендальную или спинномозговую анестезию, опорожняют катетером мочевой пузырь. На протяжении всей операции непрерывно регистрируют число сердечных сокращений плода. В процессе данного родоразрешения возможно развитие осложнений: со стороны матери - разрывы влагалища, мочевого пузыря, прямой кишки, шейки матки, гематома малого таза; со стороны плода - гибель, повреждение лицевого нерва, кефалогематома, переломы костей черепа, повреждение плечевого сплетения. Ряд авторов высказывают мнение о тождественности травматизма при физиологических родах и правильно проведенных данных оперативных пособий.

РОДЫ И РОДОРАЗРЕШЕНИЕ, ОСЛОЖНИВШЕЕСЯ КРОВОТЕЧЕНИЕМ ВО ВРЕМЯ РОДОВ - осложнение физиологического течения родов, возникающее в период раскрытия, изгнания или в последовый период.

Этиология

Предлежание плаценты, отслойка нормально расположенной плаценты, задержка отделения плаценты при гипотонии матки, полном приращении плаценты, аномалии строения и прикрепления плаценты, разрывы матки, шейки матки, влагалища.

Патогенез

См. соответствующие разделы.

Классификация

По отношению к периодам родов:

1) кровотечение в первом периоде родов;

2) кровотечение во втором периоде родов;

3) кровотечение в последовом периоде.

Клиника

Зависит от причины кровотечения, объема Кровопотери. См. соответствующие разделы.

Лечение

Устранение причины, восполнение объема циркулирующей крови, контроль и устранение возможных осложнений.

РОДЫ И РОДОРАЗРЕШЕНИЕ, ОСЛОЖНИВШЕЕСЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИМ СОСТОЯНИЕМ ПУПОВИНЫ , - сложный физиологический процесс, совершающийся при взаимодействии изгоняющих сил и плода в период прохождения его по родовым путям, осложнившийся различными патологическими состояниями пуповины (выпадением петли пуповины, запутыванием пуповины, короткая пуповина, обвитием пуповины вокруг шеи, повреждением сосудов пуповины).

Этиология

Высокое расположение предлежащей части при клиническом или анатомическом несоответствии размеров таза и головки плода, длинная или короткая пуповина, многоводие, многоплодие, поперечное положение плода, преждевременные роды.

Клиника

Клиническая картина зависит от развившегося осложнения. При выпадении пуповины в процессе влагалищного исследования пальпируется петля пуповины, возможно выделение крови из наружных половых органов, кровотечения при ущемлении с повреждением пуповины. При запутывании пуповины, а также ущемлении возможно нарушение кровообращения с развитием гипоксии плода. При этом отмечается изменение числа сердечных сокращений. Сначала возникает тахикардия, а впоследствии выраженная брадикардия, с возможной гибелью плода.

Лечение

РОДЫ И РОДОРАЗРЕШЕНИЕ, ОСЛОЖНИВШИЕСЯ СТРЕССОМ ПЛОДА (ДИСТРЕСС) - патологическое состояние плода, возникающее вследствие дефицита сурфактанта (поверхностно-активного вещества, выстилающего изнутри альвеолы).

Этиология

Недоношенный плод, генетические дефекты. Сурфактант является поверхностно-активным веществом, покрывающим альвеолы, препятствующим их спаданию.

Клиника

Из-за множественных ателектазов альвеол отмечается частое, затрудненное дыхание, цианоз кожи, западение надключичных ямок, подключичных ямок, раздувание крыльев носа. Наличие ателектазов (спадание) подтверждают рентгенологически.

Лечение

При проведении раннего родоразрешения проводится профилактика дистресс-синдрома плода, применяются глюкокортикоиды, ускоряющие процессы образования эндогенного сурфактанта. При рождении с дистресс-
синдромом производят кислородотерапии) (в кислородной палатке), в тяжелых случаях - искусственную вентиляцию легких, введение через трахею сурфактанта.

РОДЫ МНОГОПЛОДНЫЕ ПОЛНОСТЬЮ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЩИПЦОВ И ВАКУУМ-ЭКСТРАКТОРА - родоразрешение многоплодной беременности с использованием акушерских щипцов, вакуум-экстрактора. Данное пособие применяется при отклонении от физиологического течения родов (остановка продвижения плода по родовым путям, острая гипоксия плода).

Этиология

Лечение

См. «Родоразрешение с комбинированным применением щипцов и вакуум-экстрактов».

РОДЫ МНОГОПЛОДНЫЕ

Этиология

1. Наследственная предрасположенность.

2. Использование гормональных средств-стимуляторов овуляции.

Патогенез

Один из вариантов - созревание нескольких яйцеклеток сразу, развитие нескольких эмбрионов из одной оплодотворенной яйцеклетки.

Клиника

Размеры матки больше, чем следовало ожидать по гестационному сроку, при ручном обследовании выявляется множество мелких частей, более двух крупных, аускультативно выслушиваются сердцебиения плода в нескольких местах, ощущение множества движений. Возможно преждевременное и ранее излитие околоплодных вод, преждевременные роды, обвитие пуповиной плода, преждевременная отслойка плаценты, внутриутробное инфицирование, многоводие одного из плодов, гипоксия плода.

Лечение

Направленно на раннее выявление возможных осложнений течения родов и их коррекцию.

РОДЫ МНОГОПЛОДНЫЕ, ПОЛНОСТЬЮ ПУТЕМ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ - оперативное пособие, применяемое при многоплодной беременности при наличии поперечного положения плода или тазовом предлежании первого плода, при моноамниональных плодах, гипоксии одного из плодов, соединенных плодах, недоношенной беременности.

Этиология

Возможные причины многоплодия:

1) наследственная предрасположенность;

2) использование гормональных средств-стимуляторов овуляции.

Клиника

Размеры матки больше, чем следовало ожидать по гестационному сроку, при ручном обследовании выявляются более двух крупных, множество мелких частей, возможно определение неправильного положения одного или двух плодов, аускультативно выслушиваются сердцебиения плода в нескольких местах, ощущение множества движений. Возможно преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, преждевременные роды, обвитие пуповиной плода, преждевременная отслойка плаценты, внутриутробное инфицирование, многоводие одного из плодов, гипоксия плода.

Лечение

Оперативное родоразрешение путем операции кесарева сечения.

РОДЫ МНОГОПЛОДНЫЕ, ПОЛНОСТЬЮ САМОПРОИЗВОЛЬНЫЕ - развитие в организме женщины, а впоследствии и рождение двух и более плодов.

Этиология

1. Наследственная предрасположенность.

2. Использование гормональных средств-стимуляторов овуляции.

Клиника

См. «Роды многоплодные полностью путем кесарева сечения».

Лечение

Направлено на своевременное выявление и предупреждение осложнений.

РОДЫ ОДНОПЛОДНЫЕ, РОДОРАЗРЕШЕНИЕ ПОСРЕДСТВОМ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ - хирургическое вмешательство, при котором производится извлечение плода и последа через разрез на передней брюшной стенке и матке.

Этиология

Причины различные: предлежание плаценты, преждевременная отслойка плаценты, несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения, пороки развития матки, влагалища, крупный плод в сочетании с другой патологией, клиническое и анатомическое несоответствие размеров таза и плода, поперечное положение плода, сросшаяся двойня, острая гипоксия плода, состояние агонии или внезапная смерть роженицы при живом плоде и др.

Классификация

1. Абдоминальное: интраперитонеальное (корпоральное, истмико-корпоральное, кесарево сечение в нижнем сегменте); кесарево сечение в нижнем сегменте матки с временной изоляцией брюшной полости; внебрюшинное (экстраперитонеальное).

2. Влагалищное.

Лечение

Родоразрешение посредством кесарева сечения проводится при наличии показаний. Показания со стороны матери: остро развившиеся или различные хронические заболевания, при которых роды представляют угрозу для жизни роженицы. Со стороны плода: родовой акт (нагрузка) может привести к гипоксии, рождению в состоянии асфиксии, родовому травматизму плода. В зависимости от показаний к оперативному родоразрешению, сопутствующей патологии, тяжести состояния матери и плода используют тот или иной метод кесарева сечения.

РОДЫ ОДНОПЛОДНЫЕ, РОДОРАЗРЕШЕНИЕ С НАЛОЖЕНИЕМ ЩИПЦОВ ИЛИ ПРИМЕНЕНИЕМ ВАКУУМ-ЭКСТРАКТОРА - родоразрешение беременности с использованием акушерских щипцов, вакуум-экстрактора. Данное пособие применяется при отклонении от физиологического течения родов (остановка продвижения плода по родовым путям, острая гипоксия плода).

Этиология

Слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии, начавшаяся острая гипоксия плода, тяжелая нефропатия, эклампсия, хориоамнионит в родах, выпадение петель пуповины, преждевременная отслойка плаценты.

Лечение

Проводится только при жизнеспособном плоде, при наличии полного раскрытия маточного зева, отсутствии плодного пузыря, наличии клинического соответствия размеров таза и головки плода. Перед операцией производят пудендальную или спинномозговую анестезию, опорожняют катетером мочевой пузырь. На протяжении всей операции непрерывно регистрируют число сердечных сокращений плода. В процессе данного родоразрешения возможно развитие осложнений: со стороны матери - разрывы влагалища, мочевого пузыря, прямой кишки, шейки матки, гематома малого таза; со стороны плода - гибель, повреждение лицевого нерва, кефалогематома, переломы костей черепа, повреждение плечевого сплетения. Ряд авторов высказывают мнение о тождественности травматизма при физиологических родах и правильно проведенных данных оперативных пособий.

РОДЫ ОДНОПЛОДНЫЕ, САМОПРОИЗВОЛЬНОЕ РОДОРАЗРЕШЕНИЕ - физиологический процесс, совершающийся при взаимодействии плода и изгоняющих сил в период прохождения по родовым путям. Завершается рождением ребенка.

Этиология

Родоразрешение протекает при сформировавшейся родовой доминанте. Перед началом родов происходит торможение процессов в коре больших полушарий и одновременно повышается возбудимость структур, участвующих в регуляции родовой деятельности, возрастает количество биологически активных веществ, стимулирующих родовую деятельность.

Клиника

Выделяют несколько периодов родов. Первый период - раскрытие. Начало его связывают с появлением регулярных маточных сокращений (схваток), заканчивается полным раскрытием маточного зева. Длительность у первородящих - 10-11 ч, у повторнородящих - около 7-9 ч. Второй период - изгнание, его длительность у первородящих 1-2 ч, у повторнородящих - от 5-10 мин до 1 часа, заканчивается рождением плода. Третий период - последовый, длительность 5-10 мин. В этот период происходит отделение плаценты и оболочек от предлежащей маточной стенки и рождение последа (плацента с оболочками и пуповина).

РОДЫ ЧЕРЕЗ ВЛАГАЛИЩЕ ПОСЛЕ ПРЕДШЕСТВОВАВШЕГО КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ - консервативное ведение родоразрешения после предшествовавшей операции кесарева сечения.

Классификация

1. Полный рубец (заживление матки с образованием полного или почти полного восстановления мышечных элементов).

2. Неполный рубец (заживление с образованием на месте разреза соединительной ткани).

Клиника

При наличии полноценного рубца на матке при пальпации он не определяется, и матка равномерно сокращается. При наличии неполноценного рубца на матке при пальпации пальцы ощущают углубление (выемку) в матке, болезненность в области нижнего сегмента матки в процессе гестации и угроза прерывания беременности на поздних сроках. Более точно о состоятельности рубца можно судить по данным УЗИ, когда при наличии несостоятельности выявляется значительное количество акустически плотных включений, изменение контуров нижнего сегмента в виде ниши.

Лечение

Беременные с признаками несостоятельности рубца госпитализируются за 4-5 недель до родов, при полноценном рубце за 2- 3 недели до родов. При полноценном рубце и наличии удовлетворительного состояния матери и плода возможны физиологичные роды. При выявлении несостоятельного рубца - родоразрешение путем кесарева сечения. Во время повторного родоразрешения (по желанию роженицы) производят стерилизацию из-за высокой опасности разрыва при повторной беременности.

РОДЫ, ОСЛОЖНИВШИЕСЯ ВЫПАДЕНИЕМ ПУПОВИНЫ, - Сложный физиологический процесс, совершающийся при взаимодействии изгоняющих сил и плода в период прохождения его по родовым путям, осложнившийся выпадением петли пуповины.

Этиология

2. Многоводие.
3. Многоплодие.

5. Преждевременные роды.

Клиника

При влагалищном исследовании можно пропальпировать петлю пуповины, отмечается резкое и стойкое изменение числа сердечных сокращений у плода (изначально развивается тахикардия, а впоследствии - выраженная брадикардия).

Лечение

При головном предлежании производится кесарево сечение, при наличии полного открытия шейки матки и нахождении головки в полости таза выполняется операция наложения акушерских щипцов. При гибели плода для уменьшения травматизма матери предпринимают плодоразрушающую операцию. При головном предлежании - краниотомию, при поперечном положении - эмбриотомию.

РОДЫ, ОСЛОЖНИВШИЕСЯ ВЫХОДОМ МЕКОНИЯ В АМНИОТИЧЕСКУЮ ЖИДКОСТЬ , - осложнение родоразрешения, возникающее чаще у доношенных или переношенных детей при наличии внутриутробной гипоксии плода.

Этиология

Клиника

Дети, рожденные в условиях выхода мекония в амниотическую жидкость, подвержены риску его аспирации. При развитии выхода мекония воды имеют серовато-желтый цвет, при развившейся аспирации кожа приобретает цвет мекония.

Лечение

РОДЫ, ОСЛОЖНИВШИЕСЯ ЗАПУТЫВАНИЕМ ПУПОВИНЫ , - сложный физиологический процесс, совершающийся при взаимодействии изгоняющих сил и плода в период прохождения его по родовым путям, осложнившийся запутыванием пуповины.

Этиология

Длинная пуповина, многоводие, многоплодие, поперечное положение плода.

Клиника

При запутывании пуповины возможно нарушение кровообращения с развитием гипоксии плода. При этом отмечается изменение числа сердечных сокращений. Сначала возникает тахикардия, а впоследствии - выраженная брадикардия с возможной гибелью плода.

РОДЫ, ОСЛОЖНИВШИЕСЯ ИЗМЕНЕНИЯМИ ЧАСТОТЫ СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ ПЛОДА, - роды, осложнившиеся комплексом биохимических, морфологических, клинических изменений со стороны плода, развивающихся при недостаточном снабжении кислородом тканей и органов и нередко приводящим к развитию терминального состояния плода.

Этиология

Классификация

Выделяют следующие формы гипоксии:

1) гипоксическая форма - нарушения доставки кислорода в маточно-плацентарный кровоток;

2) трансплацентарная форма - нарушение газообменной функции плаценты;

3) гемическая форма - снижение содержания гемоглобина;

4) гемодинамическая форма - снижение объема циркулирующей крови.

Клиника

Наиболее простой и распространенный метод контроля состояния плода - регистрация числа сердечных сокращений. Нормокардией считается частота от 120 до 160 ударов в минуту. Тахикардия - когда число сердечных сокращений свыше 160 в минуту, что является ранним признаком внутриутробного страдания плода. Развитие брадикардии (менее 120 ударов в минуту) свидетельствует о более глубоком изменении со стороны плода.

Лечение

Лечение зависит от этиологической причины, приведшей к данному состоянию.

РОДЫ, ОСЛОЖНИВШИЕСЯ ИЗМЕНЕНИЯМИ ЧАСТОТЫ СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ ПЛОДА С ВЫХОДОМ МЕКОНИЯ В АМНИОТИЧЕСКУЮ ЖИДКОСТЬ, - осложнение родоразрешения, возникающее чаще у доношенных или переношенных детей при наличии признаков внутриутробной гипоксии плода.

Этиология

Разнообразные причины, приводящие к внутриутробной гипоксии.

Клиника

В процессе родоразрешения из-за возникающей внутриутробной гипоксии плода регистрируется увеличение числа сердечных сокращений. В условиях гипоксии происходит выход мекония в околоплодные воды. Дети, рожденные в условиях выхода мекония в амниотическую жидкость, подвержены риску его аспирации. При развитии аспирации кожа приобретает цвет мекония.

Лечение

После освобождения головки плода необходимо произвести аспирацию из ротовой полости и глотки попавших масс. После рождения производят интубацию трахеи, и с помощью аспиратора воздухоносные пути освобождаются от мекония. Если не производится освобождение от мекония, наступает тяжелый аспирационный синдром, гипоксия плода, ацидоз, что требует соответствующей терапии.

РОДЫ, ОСЛОЖНИВШИЕСЯ КОРОТКОЙ ПУПОВИНОЙ , - сложный физиологический процесс, совершающийся при взаимодействии изгоняющих сил и плода в период прохождения его по родовым путям, осложнившийся недостаточной для нормального течения родов длиной пуповины.

Этиология

Наследственно обусловленная особенность, нарушения эмбриогенеза.

Клиника

Складывается из развившихся осложнений при данной патологии. Возможно медленное продвижение головки плода во время родов, изменения сердечной деятельности плода, при значительном натяжении пуповины возможна несвоевременная отслойка плаценты.

Лечение

Направлено на устранение развившихся осложнений. См. соответствующие разделы.

РОДЫ, ОСЛОЖНИВШИЕСЯ ОБВИТИЕМ ПУПОВИНЫ ВОКРУГ ШЕИ СО СДАВЛЕНИЕМ, - сложный физиологический процесс, совершающийся при взаимодействии изгоняющих сил с плодом в период прохождения его по родовым путям, осложнившийся обвитием пуповины вокруг шеи с ее сдавлением.

Этиология

1. Длинная или короткая пуповина.

2. Многоводие.

3. Многоплодие.

4. Поперечное положение плода.

Клиника

Развивающаяся гипоксия плода приводит к изменению числа сердечных сокращений. Сначала возникает тахикардия, а впоследствии - выраженная брадикардия с возможной гибелью плода. Если причиной обвитая является чрезмерно длинная пуповина, то возможно и выпадение петли пуповины.

Лечение

Для сохранения жизни плода необходимо скорейшее родоразрешение, что достигается путем операции кесарева сечения, при невозможности выполнения данного родоразрешения (наличие полного открытия шейки матки и нахождение головки в полости таза) производится операция наложения акушерских щипцов.

РОДЫ, ОСЛОЖНИВШИЕСЯ ПОВРЕЖДЕНИЕМ СОСУДОВ ПУПОВИНЫ , - сложный физиологический процесс, совершающийся при взаимодействии изгоняющих сил и плодом в период прохождения его по родовым путям, осложнившийся повреждением пуповины.

Этиология

1. Высокое расположение предлежащей части при клинически и анатомически узком тазе.

2. Многоводие.

3. Многоплодие.

4. Поперечное положение плода.

5. Преждевременные роды.

Клиника

При влагалищном исследовании пальпируется петля пуповины, возможно выделение крови из наружных половых органов, появление признаков кровотечения; при развившейся гипоксии плода отмечается резкое и стойкое изменение числа сердечных сокращений (изначально развивается тахикардия, а впоследствии - выраженная брадикардия).

Лечение

При головном предлежании производится кесарево сечение, при наличии полного открытия шейки матки и нахождении головки в полости таза выполняется операция наложения акушерских щипцов. При гибели плода для уменьшения травматизма матери предпринимают плодоразрушающую операцию. При головном предлежании - краниотомию, при поперечном положении - эмбриотомию.

РОДЫ, ОСЛОЖНИВШИЕСЯ ПОЯВЛЕНИЕМ БИОХИМИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ СТРЕССА ПЛОДА , - патологическое состояние плода, включающее комплекс изменений в его организме под влиянием недостаточности снабжения кислородом тканей и органов или неадекватной утилизации ими кислорода, питательных веществ.

Этиология

Острая дыхательная, сердечная недостаточность матери, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, фетоматеринская, фетоплацентарная кровопотеря, внутреннее кровоизлияние, аритмия, снижение сократимости миокарда, различные интоксикации и др.

Клиника

Производят забор амниотической жидкости. При pH ниже 7,02; рСО2 выше 7,33 кПа, рО2 ниже 10,6 кПа, концентрации калия выше 5,5 ммоль/л, мочевины - выше 7,5 ммоль/л, хлоридов выше 110 ммоль/л можно утверждать о признаках внутриутробной гипоксии плода. Кроме того, в водах возрастает более чем в два раза активность щелочной фосфатазы, лактат дегидрогеназы, что свидетельствует о нарушении функции печени. Определяют содержание гормонов в околоплодных водах, достоверным признаком гипоксии плода является повышение в 2,5 раза более фермента в-глюкоронидазы; снижение уровня эстриола в водах до 50 мкг на 100 мл и менее свидетельствует о высоком риске для плода. Производится определение экскреции эстриола с мочой беременной с 9 до 5 мг в сутки, что свидетельствует об угрозе для жизни плода, а величина 1 мг в сутки свидетельствует о гибели плода. Исследование КОС крови из предлежащей части.

Лечение

Направлено на устранение причин, вызвавших стресс плода.

РОДЫ, ОСЛОЖНИВШИЕСЯ ПРЕДЛЕЖАНИЕМ СОСУДА (vasa praevia) , - родоразрешение, осложнившееся аномалией расположения плаценты с риском развития кровотечения из сосуда.

Этиология

Предлежание плаценты (краевое, полное, частичное, низкое предлежания).

Патогенез

Выделяют плодовый фактор: неполноценность плодного яйца при снижении его протеолитических свойств. Маточный фактор: атрофические и дистрофические изменения в слизистой оболочке матки.

Клиника

Выделяют немую фазу, когда отсутствуют признаки кровотечения, при аускультации в нижнем сегменте матки выслушивается гемодинамический шум. Во время формирования нижнего сегмента происходит повреждение сосудов с клиникой наружного или внутреннего кровотечения, которое может прекращаться при отсутствии сокращения матки и возобновляется при схватках. При продвижении плода возможно прижатие травмированных сосудов с предотвращением кровотечения.

Лечение

Выбор метода лечения зависит от объема Кровопотери, общего состояния роженицы, состояния родовых путей (степени раскрытия шейки матки), срока беременности, положения и состояния плода, состояния гемостаза. Учитывая данные обстоятельства, роды ведутся или консервативно, или путем кесарева сечения, наложения акушерских щипцов.

Нормальная продолжительность беременности составляет в среднем 40 недель со дня последней менструации. Роды, произошедшие в срок с 38 до 42 недель, являются своевременными. Известно, что организм беременной женщины начинает готовиться к рождению малыша за несколько недель. В первую очередь изменяется гормональный фон, в частности увеличивается количество женских половых гормонов – эстрогенов, что способствует подготовке родовых путей, размягчению и открытию шейки матки. Плацента и плодные оболочки начинают вырабатывать простагландины – гормоноподобные вещества, которые являются основными стимуляторами родовой деятельности. Для начала родов необходимо формирование так называемой родовой доминанты. Так называется единая система, которая объединяет изменения гормонального фона, центральной и вегетативной нервной системы беременной, повышение давления внутри матки, наличие определенных сигналов со стороны плода о его готовности к появлению на свет.

О том, что приближается долгожданный день встречи с крохой, обычно предупреждают предвестники родов – симптомы, которые появляются за несколько недель до начала родовой деятельности и подготавливают организм беременной к этому важному процессу. Несмотря на это, заранее предугадать, в какой день начнутся роды, женщина не может. Однако в ряде случаев дата родов является запланированной. Существует понятие «плановых», или «программируемых» родов. Они начинаются в произвольно выбранное время с помощью различных медикаментозных средств или медицинских манипуляций, то есть начало родовой деятельности в этом случае полностью контролируется врачом. Обязательным условием плановых родов является доношенная беременность, срок которой составляет от 38 до 42 недель. К плановым можно отнести и оперативные роды, когда заранее известно, что беременность разрешится путем кесарева сечения.

Кроме плановых, существуют еще так называемые индуцированные роды. В этом случае стимуляция родовой деятельности проводится на любом сроке беременности вне зависимости от зрелости шейки матки и готовности плода к родам по показаниям со стороны матери или будущего малыша.

Роды по желанию

За рубежом иногда практикуются плановые роды, проводимые по желанию женщины. В нашей стране решение о начале родов в плановом порядке принимает только врач, а зачастую даже консилиум врачей. Для этого должны быть определенные причины – показания, которые могут быть связаны с состоянием как матери, так и плода.

Внутриутробное страдание плода. Одним из самых главных показаний для решения вопроса в пользу программируемых родов является внутриутробное страдание плода, то есть ситуация, когда нахождение малыша внутри матки не является комфортным. Чаще всего это случается из?за нарушения поступления кислорода по сосудам плаценты и пуповины. Для того чтобы выявить эти изменения, проводится ультразвуковое исследование с определением размеров плода и соответствия его размеров сроку беременности. При УЗИ также оцениваются количество и характер околоплодных вод, изменения в которых могут быть выявлены при недостаточном поступлении кислорода к малышу, степень зрелости плаценты, наличие в ней изменений.

Важными исследованиями являются допплерометрия сосудов матки, плаценты и пуповины – ультразвуковой метод, позволяющий оценить характер и скорость кровотока в этих сосудах, – и кардиотокография (КТГ) – запись сердцебиений плода и сократительной активности матки, которая помогает понять, насколько комфортно кроха чувствует себя в животе у мамы. Когда при проведении данных исследований выявляются какие-либо отклонения от нормы, обычно проводится медикаментозная коррекция патологии и динамический контроль состояния плода.

Если неблагополучная картина сохраняется, вопрос о родоразрешении решается в сторону программируемых родов. Если же на фоне медикаментозного лечения отмечается улучшение состояния плода, дату планируемых родов откладывают и продолжают контролировать состояние малыша, по возможности продлевая беременность до начала самостоятельной родовой деятельности, поскольку для полноценного созревания плода и благополучия его после рождения важен каждый день пребывания в матке.

Гемолитическая болезнь плода . Вторым распространенным показанием для планового родоразрешения является гемолитическая болезнь плода – патологическое состояние, которое возникает при резус-конфликтной беременности, то есть когда у мамы отрицательный резус-фактор, а у малыша – положительный. При этом в организме беременной женщины вырабатываются антитела – белки, которые, проникая через плаценту, губительно действуют на клетки крови плода. В течение беременности проводится контроль уровня антител и состояния ребенка. Если количество антител резко нарастает при доношенной беременности и это угрожает состоянию плода, также показано проведение программируемых родов.

Тенденция к перенашиванию . Плановые роды проводят и при тенденции к перенашиванию плода. Поскольку при переношенной беременности очень высок риск осложнений как у роженицы, так и у новорожденного, эта группа будущих мам заслуживает пристального внимания и контроля. У женщин с низким риском осложнений в родах и послеродовом периоде подготовка к плановым родам должна начинаться в 41,5 недель, со средней степенью риска – уже после 40 недель беременности. Степень риска в данном случае определяется лечащим врачом на основании общего состояния беременной, наличия у нее каких?либо хронических заболеваний, особенностей течения предыдущих беременностей и родов, а также показателей динамического наблюдения за внутриутробным состоянием плода.

Гестоз . Еще одним фактором, на который обращают внимание врачи при решении вопроса о плановых родах, является состояние беременной женщины. Наиболее частой причиной программируемых родов со стороны матери становится гестоз – серьезное осложнение беременности, при котором возникает расстройство функций жизненно важных органов и систем. При этом происходит спазм сосудов, изменяются свойства крови, что приводит к нарушению питания кровью различных органов и тканей. Также при гестозе повышается артериальное давление, появляются отеки и белок в моче. В результате нарушается поступление крови и питательных веществ через плаценту к плоду.

Гестоз лечат при помощи лекарств, а при неэффективности медикаментозной терапии помочь маме и малышу может только родоразрешение. При данном заболевании в родах может произойти заметное ухудшение состояния и женщины, и плода, увеличивается риск различных осложнений, предупредить и лечить которые более рационально в плановом порядке.

Хронические болезни женщины . Ведение плановых родов осуществляется также при некоторых хронических заболеваниях беременной, таких как сахарный диабет, патология почек, артериальная гипертензия, особенно в случаях, когда беременность усугубляет состояние пациентки или требуется присутствие на родах не только акушеров, но и других специалистов – терапевтов, эндокринологов, гематологов.

Показаниями к плановому кесареву сечению могут быть:
полное предлежание плаценты – патология, при которой плацента располагается в нижних отделах матки и перекрывает выход из нее;
два и более рубца на матке после кесарева сечения;
узкий таз;
опухоли шейки матки или яичников, препятствующие нормальным родам;
множественная миома матки больших размеров;
поперечное положение плода;
пороки развития или рубцовые сужения матки и влагалища;
тяжелые формы гестоза при отсутствии эффекта от проводимой терапии;
состояние после пластических операций на шейке матки и влагалище;
обострение генитального герпеса после 36 недели беременности.

В этих случаях дата родов выбирается произвольно после достижения срока доношенной беременности.

Подготовка к плановым родам

После того как решение о плановых родах принято, начинается подготовка к ним беременной. В первую очередь проводится подготовка шейки матки. Для того чтобы начинать роды, шейка матки должна быть «зрелой». Зрелость шейки определяется врачом при осмотре в кресле. Зрелая шейка – короткая, менее 1?см, мягкая, расположена по средней линии (тогда как незрелая обычно отклонена кзади), свободно пропускает один или два пальца.

В случае если степень готовности шейки матки к родам недостаточна, проводится терапия, направленная на ее подготовку. Для этого применяются спазмолитические препараты, например свечи БУСКОПАН, которые влияют на мышцы шейки матки, вызывая их расслабление, и препараты женских половых гормонов, такие как СИНЕСТРОЛ. Довольно часто используются средства, содержащие простагландины – вещества, похожие на гормоны, оказывающие стимулирующее влияние на мышцу матки – миометрий, способствующие размягчению и укорочению шейки матки. Они могут вводиться внутривенно, как, например, ЭНЗАПРОСТ, или в виде геля непосредственно в шейку матки – как ПРЕПЕДИЛ-ГЕЛЬ. В цервикальный канал шейки матки вводят также специальные палочки из натуральных водорослей – ламинарии. Высушенные ламинарии способны быстро поглощать воду из окружающей среды, увеличиваясь при этом в размерах. Находясь в цервикальном канале, через 24 часа палочка ламинарии разбухает, расширяясь в 3–5 раз, при этом длина ее остается прежней. Утолщение ламинарий способствует тому, что шейка матки приоткрывается.

Если, несмотря на все усилия врачей, шейка матки не созревает, решается вопрос о проведении родов путем операции кесарева сечения.

Ведение родов

После подготовки шейки матки назначают дату родов. Программированные роды обычно проводят в будни в первой половине дня. В это время весь персонал родильного дома находится на рабочем месте, и, если потребуется, роженице может быть оказана любая необходимая помощь. Кроме того, возможна ситуация, когда организм будущей мамы не реагирует должным образом на усилия врачей, стимуляция родовой деятельности оказывается неэффективной, развивается слабость родовой деятельности либо отмечается быстрое ухудшение состояния плода. В таких случаях роды приходится заканчивать операцией кесарева сечения в экстренном порядке.

Накануне программированных родов на ночь женщине назначают успокоительные средства. Рано утром после гигиенических процедур – бритья лобка и клизмы – пациентку переводят в родблок для планового родовозбуждения. Чаще всего для запуска родовой деятельности врачи-акушеры проводят амниотомию – вскрытие плодного пузыря. Поскольку плодные оболочки не содержат болевые рецепторы, процедура вскрытия плодного пузыря является абсолютно безболезненной. Врач прокалывает оболочки плодного пузыря и выпускает ту часть околоплодных вод, которая находится ниже головки плода. После этого объем матки уменьшается, и это приводит к началу схваток.

Если в течение 2–3 часов после вскрытия плодного пузыря самостоятельная родовая деятельность не начинается, то обычно назначаются препараты, повышающие тонус матки. Одним из самых распространенных во всем мире подобных средств является ОКСИТОЦИН. Вводится он внутривенно в капельницах. Вторым наиболее часто применяемым препаратом, способствующим стимуляции родовой деятельности, является простагландин ЭНЗАПРОСТ.

Чаще всего в ответ на вскрытие плодного пузыря развивается нормальная родовая деятельность. При этом длительность плановых родов значительно меньше самопроизвольно начавшихся и составляет в среднем 6–7 часов у первородящих. Все роды ведутся под обязательным кардиомониторным контролем (КТГ): на живот роженицы прикрепляется датчик, который фиксирует изменения сердцебиений плода в зависимости от сокращений матки.

Стимулированные роды обычно более болезненны, чем начавшиеся самопроизвольно, поэтому при плановых родах значительно чаще применяется обезболивание, в частности эпидуральная анестезия. Кроме того, во время родов женщине обязательно вводят препараты для профилактики гипоксии плода, то есть ситуаций, когда во время схваток и потуг малышу не хватает кислорода.

Опыт показывает, что в результате плановых родов у пациенток с высоким риском осложнений в подавляющем большинстве случаев рождаются здоровые малыши, снижается частота родовых травм, кислородного голодания, нарушений со стороны нервной системы новорожденного. Метод программированных родов позволяет снизить риск акушерских осложнений в родах и в послеродовом периоде у матери. При плановых родах реже бывают слабость родовой деятельности, травмы промежности, а также снижается процент кесарева сечения.

Однако при программированных родах значительно чаще, чем при спонтанных, отмечается бурная родовая деятельность, роды бывают быстрыми и стремительными. Программированные роды представляют собой вмешательство в естественный процесс, поэтому в некоторых случаях может наблюдаться нарушение адаптации новорожденного. Самой тяжелой формой этого осложнения является нарушение дыхания из-за недостаточного запаса в легких фактора, обеспечивающего полноценный обмен кислородом и углекислым газом между кровью и воздухом. Также встречаются нарушения функции кишечника, почек, нервной системы, зрения. Кроме того, существует опасность избыточной стимуляции ОКСИТОЦИНОМ при слабости родовой деятельности, при этом может возникнуть отслойка плаценты или даже разрыв матки. Такое случается при длительной стимуляции, несоответствии размеров головки плода размерам таза, индивидуальной реакции на препарат.

Таким образом, если программируемые роды проводятся по строгим показаниям со стороны матери или плода, данный способ родоразрешения является более безопасным, чем спонтанные роды, а зачастую даже становится альтернативой кесареву сечению.

Прежде чем решить вопрос о времени и методе родоразрешения при переношенной беременности, следует оценить наиболее важные факторы риска по анте- и интранатальной патологии.

1. Уточнить срок беременности, наличие и степень перенашивания.

2. Оценить состояние плода, плаценты, патологию оводненности плода (маловодие).

3. Определить биологическую готовность шейки матки к родам.

4. Выяснить акушерскую ситуацию.

Для уточнения предполагаемого срока беременности и даты родов по 1-му дню последней

Менструации следует выяснить принимала ли женщина контрацептивы, можно ли отнести последние 3 менструальных цикла к нормальным (нормопонирующим, продолжающимся 28 дней). Была ли осмотрена пациентка врачом в ранние сроки беременности, совпадают ли данные УЗ И с размерами матки, установленными по дате последней менструации, т. е. сопоставить все показатели клинического и параклинического исследований, проведенных в различные сроки беременности. Наиболее точные данные приходятся на сроки до 16 нед беременности.

Оценка состояния плода определяется по совокупности показателей.

^ Данные УЗИ: размеры плода; толщина и локализация плаценты, степень зрелости, наличие в ней патологических включений; состояние внутриплацентарного кровотока; количество околоплодных вод, их характер. Напомним, что ведущими признаками переношенной беременности являются снижение внутриплацентарного кровотока и маловодие.

^ Амниоцентез помогает определить степень зрелости плода, признаки мекония в околоплодных водах, что свидетельствует о гипоксии плода. Соотношение лецитин/сфингомиелин 4:1 подтверждает переношенную беременность, хроническую гипоксию плода и риск развития синдрома дыхательных расстройств у новорожденного.

^ Исследование сердечной деятельности плода: бесстрессовый тест (изучение реакции сердечно-сосудистой системы плода в ответ на его движения). В норме при шевелении плода его ЧСС возрастает. За 30 мин отмечают три и более движений, сопровождающихся ускорением ЧСС на 15 ударов в течение 15 с. Бесстрессовый тест считается положительным. Если в ответ на движения плода ускорение ЧСС возникает менее чем в 80 % случаев, тест - сомнительный. Отрицательный результат теста (отсутствие изменений ЧСС при шевелении плода) свидетельствует о его гипоксии.

^ Оценивают биофизический профиль плода, который включает в себя комплексную оценку данных бесстрессового теста и УЗИ в реальном времени, позволяющих судить о состоянии плода. БФП плода включает пять параметров, оцениваемых по двухбалльной системе. Оценка 6 и более баллов считается удовлетворительной. Иногда добавляют 6-й параметр - зрелость плаценты:

Дыхательные движения. Плод эпизодически совершает дыхательные движения. В норме регистрируют не менее одного эпизода дыхательных движений в течение 30 мин и длительностью 30 с;

Таблица 11.1 Шкала оценки степени «зрелости» шейки матки

Двигательная активность плода. Плод должен совершать не менее трех генерализованных движений в течение 30 мин (одновременное движение конечностей, туловища);

Тонус плода - по меньшей мере один эпизод движений из положения сгибания в разогнутое положение и быстрое возвращение в первоначальное состояние в течение 30 мин;

Реактивность плода (бесстрессовый тест). Наличие двух или более периодов ускорения ЧСС с амплитудой не менее 15 уд/мин и продолжительностью не менее 15 с, связанных с движением плода, в течение 10-20-минутного наблюдения.

Оценка количества околоплодных вод. При достаточном количестве амниотических вод должен визуализироваться столб амниотической жидкости (свободный от частей плода и пуповины участок) не менее 2 см в двух взаимно перпендикулярных сечениях в большей части полости матки.

При перенашивании беременности нарастает гипоксемия и происходит прогрессивное угнетение биофизических функций плода. Изменение некоторых показателей (ДДП, ДАП, тонус, реактивность) возникает сразу. Для изменения других параметров (например маловодия) требуется больше времени. Такие изменения свидетельствуют о длительном угнетении плода (хроническая гипоксия).

Для острой гипоксии характерно:

Прекращение дыхательных движений плода;

Ареактивный бесстрессовый тест;

Исчезновение двигательной активности;

Исчезновение тонуса плода.

Кардиотокографическое исследование позволяет выявить реакцию плода в ответ на сокращение матки. К неблагоприятным прогностическим признакам относятся замедление ЧСС плода (децелерации), возникающие в схватку или после нее.

Гипоксия и метаболический ацидоз у переношенного новорожденного является отражением недостаточности синцитиокапиллярных мембран терминальных ворсин хориона, где происходит основной внутриутробный газообмен плода.

Причиной плацентарной недостаточности при переношенной беременности служит редукция терминальных ворсин хориона в ответ на снижение внутриплацентарного кровотока.

Биологическая готовность шейки матки также оценивается в баллах - от 0 до 2 (табл. 11.1). Определяется расположение шейки матки по отношению к оси малого таза, длина шейки, открытие шеечного канала в сантиметрах, консистенция.

Шейка считается «зрелой», если ее оценивают в 6 баллов и более.

Если все данные свидетельствуют о переношенной беременности, необходимо решить вопрос о времени и методе родоразрешения.

Выжидательная тактика при этой патологии неадекватна. Во-первых, нельзя допустить выраженную степень перенашивания беременности, так как это сопровождается прогрессированием инволюционных изменений в плаценте, оболочках и пуповине, усугублением гипоксии плода. Во-вторых, возрастает частота гестоза, риска внутриутробного инфицирования плода и других тяжелых осложнений.

Известно, что у переношенного плода более крупные размеры головки, плотные кости черепа, узкие швы и роднички, что снижает способность головки к конфигурации. В связи с этим риск акушерского травматизма весьма высок.

Обнаружение мекония в околоплодных водах создает угрозу аспирации у плода, повреждения бронхолегочных структур с последующим развитием бронхопневмонии, ателектазов, болезни гиалиновых мембран, бронхолегочной дисплазии у новорожденного.

Роды при переношенной беременности часто осложняются:

Несвоевременным излитием околоплодных вод при «незрелой» («недостаточно зрелой») шейке матки;

Патологическим прелиминарным периодом;

Аномальной родовой деятельностью;

Острой гипоксией плода;

Аспирацией околоплодных вод;

Травматическими повреждениями плода и тканей родового канала матери;

Кровотечением в последовом и раннем послеродовом периодах.

Все эти осложнения объединяются в «синдром запоздалых родов» и обусловлены отсутствием синхронной готовности организмов плода и матери к процессу возникновения и развития родовой деятельности. Отличительной особенностью запоздалых родов является наличие длительно текущего патологического прелиминарного периода, который необходимо лечить путем назначения обезболивающих и спазмолитических средств.

В оболочках плода накапливается избыточное количество фибриноида, нарушающее не только процессы тканевой экссудации, но и снижение синтеза и экспрессии простагландинов (ПГЕ2 и ПГF2?).

В родах может наступить острая гипоксия плода, так как в плаценте при переношенной беременности формируются нефункционирующие участки. Следует подчеркнуть, что на стресс родов у плода со сниженными защитно-приспособительными механизмами развивается острая надпочечниковая недостаточность, происходит резорбция коллоида в фолликулах щитовидной железы. Все эти осложнения могут проявить себя клинической манифестацией после рождения. Известно, что наиболее чувствительными к гипоксии являются мозг плода, особенно ГЭБ, эпендима и базальные ядра. В неонатальном периоде у переношенного новорожденного возникает нарушение координированной деятельности ЦНС, что клинически проявляется различными неврологическими симптомами, которые расценивают как энцефалопатию.

Все это требует очень тщательной оценки акушерской ситуации, которая включает в себя:

^ Соразмерность головки плода и таза матери. При наличии диспропорции последствия для переношенного плода много хуже, чем для доношенного.

^ Предлежание плода. При тазовом предлежании и снижении БФП плода (тонуса плода) возможно запрокидывание ручек и головы, что резко осложняет процесс выведения плода из родовых путей.

^ Наличие обвития пуповины.

^ Любое отклонение от нормального биомеханизма родов (задний вид, переднетеменной асинклитизм, лицевое предлежание) - прогностически весьма неблагоприятны.

^ Следует учитывать анамнез (первые поздние роды, бесплодие, ЭКО), а также состояние здоровья беременной.

Показаниями к кесареву сечению при переношенной беременности являются:

1. Отсутствие биологической «зрелости» шейки матки при выраженном перенашивании беременности.

2. Тазовое предлежание плода.

3. Узкий таз.

4. Поздний возраст первородящей.

5. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (бесплодие, мертворождение, ЭКО).

6. Наличие рубца на матке.

7. ФПН (субкомпенсированная и декомпенсированная формы), выраженное снижение внутриплацентарного кровотока, обвитие пуповины, низкая оценка БФП плода, острая асфиксия.

8. Разгибание головки и конечностей плода. Однако прежде чем решить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения, необходимо исключить пороки развития плода (анэнцефалия, микроцефалия, агенезия почек и др.).

Дефекты развития невральной трубки при переношенной беременности встречаются довольно часто. Ультразвуковое исследование позволяет исключить гидроцефалию и анэнцефалию, дефекты, которые особенно часто являются причинами перенашивания беременности. При выявлении анэнцефалии - порока, несовместимого с жизнью, отпадает необходимость заботы о состоянии плода и, следовательно, кесарева сечения. В случае гидроцефалии требуется детальный анализ полученных данных, поскольку многие новорожденные могут жить и иметь адекватное неврологическое и умственное развитие.

Очень важно принимать во внимание степень перенашивания беременности.

При I (легкой) степени перенашивания беременности роды ведут через естественные родовые пути.

Напомним, что для этой степени перенашивания (41-42 нед гестации) имеют место более выраженные, чем при доношенной беременности, признаки инволюционных изменений последа, снижение внутриплацентарного кровотока, но еще хорошо выражены защитно-приспособительные реакции у плода, поэтому признаки гипоксии отсутствуют.

Тем не менее при осложнениях в родах может произойти срыв защитных механизмов и усугубление гипоксии.

С учетом отсутствия дополнительных осложняющих факторов роды при легкой степени перенашивания ведут выжидательно, бережно, под кардиомониторным контролем, как роды «риска».

Очень важно, чтобы родовая деятельность развилась на фоне достаточной «зрелости» шейки матки. «Созревание» шейки матки - это серия биохимических процессов, направленных на разрушение структуры коллагена и соединительнотканного компонента, что приводит к размягчению и повышению эластических свойств шейки.

Для подготовки шейки к родам в настоящее время уже не используют эстрогены, которые малоэффективны и нецелесообразны в акушерстве, так как они разрушаются ферментными системами.

Эффективными препаратами являются: препараты ПГЕ2, мифегин. Мифепристон назначают внутрь по 200 мг 1 раз утром в течение 2 дней.

Для лечения патологического прелиминарного периода используют гинипрал: 2 мл (10 мкг) гинипрала и 500 мл 5 % раствора глюкозы вводят внутривенно капельно 15-20 капель/мин в течение 4-5 ч. После инфузии назначают по 0,5 таблетки гинипрала перорально 2 раза в сутки.

В активную фазу родов (раскрытие шейки матки на 4 см) целесообразно назначить препараты спазмолитического действия (баралгин, но-шпа, папаверин); внутривенно капельно вводят раствор актовегина 5 мл (200 мг) в 5 % растворе глюкозы - 500 мл.

Актовегин обладает высокой антиоксидантной активностью, активизирует каскад ферментативных метаболических процессов, способствует потреблению и утилизации глюкозы плодом, снижает образование лактата, стимулирует потребление кислорода, регулирует энергетическое обеспечение клеток в условиях ишемии и стимулирует усиление кровоснабжения плода.

В родах необходимо оценить функциональную полноценность плодного пузыря. Ввиду маловодия, типичного для переношенной беременности, может иметь место плоский плодный пузырь, что требует ранней амниотомии с предварительным (за 5-10 мин) внутривенным введением раствора но-шпы - 4 мл, 20 мл 40 % раствора глюкозы, 150 кокарбоксилазы и 2 мл АТФ, 3 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты.

Особенно важно произвести раннюю амниотомию при низкой локализации плаценты, что является неблагоприятным фактором для переношенного плода. Сочетание низкой плацентации с функционально неполноценным плодным пузырем может вызвать преждевременную отслойку плаценты, а при высоком боковом разрыве плодных оболочек вблизи одного из венозных синусов имеется риск эмболии околоплодными водами.

При необходимости стимуляции сократительной деятельности матки (первичная слабость родовой деятельности) назначают не окситоцин, а препараты ПГЕ2. При целом плодном пузыре предпочитают вагинальный гель, содержащий 1 мг или 2 мг динопростона (который вводят в задний свод влагалища), или простин Е2 в виде вагинальных таблеток, содержащих 0,5 мг динопростона. При отсутствии плодного пузыря (дородовое или раннее излитие околоплодных вод) простин Е2 вводят внутривенно капельно в дозе 1,5 мкг/мл. Для этого 1 ампулу препарата, содержащего 1 мг/мл динопростона, растворяют в 500 мл 5 % раствора глюкозы и вводят со скоростью 20-25 капель/мин. Контролем оптимальной стимуляции является число схваток за 10 мин в пределах 3-5. Следует избегать длительности стимуляции свыше 3 ч.

Перед родостимуляцией весьма эффективно назначение 2 мл (10 мкг) гинипрала в 500 мл инфузионного раствора (внутривенно 6-8 капель/мин). Через 30-40 мин от начала инфузии гинипрала одновременно внутривенно капельно вводят препараты ПГЕ2 под контролем токографии.

При дискоординации родовой деятельности 5 мл (25 мкг) гинипрала растворяют в 500 мл инфузионного раствора (изотонический раствор хлорида натрия или 5 % раствор глюкозы) - медленно по 15 капель/мин в течение 3- 4 ч.

Из-за более крупных размеров и плохой конфигурации головки переношенного плода особое внимание уделяют функциональной оценке таза в процессе родов.

Во втором периоде родов нельзя допускать длительных потуг. Оптимально потуги начинаются при головке, находящейся на тазовом дне, и их число не должно превышать 5-8.

При выявлении мекония в околоплодных водах особую опасность представляет аспирация околоплодными водами, поэтому в родах проводят медикаментозную защиту плода (седуксен 0,5 % - 2 мл или дроперидол - 2 мл), а при рождении головки, до первой попытки плода сделать вдох, нужно ввести катетер в полость носа и рта и полностью отсосать содержимое из носоглотки. Роженица при этом не должна тужиться. По показаниям (произошла аспирация) - после рождения плода производят трахеоскопию и эндотрахеальную аспирацию содержимого трахеи, бронхов и желудка.

Показанием к пересмотру тактики ведения родов от консервативной к кесареву сечению являются:

Выявление той или иной степени диспропорции плода и таза матери (опасность родовой травмы переношенного плода);

Ухудшение состояния плода в процессе родов (усугубление гипоксии);

Аномалии родовой деятельности, утомление роженицы, требующее сна-отдыха;

Задний вид, заднетеменной или переднетеменной асинклитизм, лицевое предлежание плода.

При прорезывании головки плода целесообразно произвести рассечение промежности.

Особого внимания заслуживает ведение последового и раннего послеродового периодов, когда может начаться кровотечение.

Для профилактики кровотечения при запоздалых родах целесообразно применять внутривенно одномоментно 1 мл метилэргометрина либо сочетание метилэргометрина (0,5 мл) и окситоцина (0,5 мл) в одном шприце с последующим внутривенным капельным введением окситоцина на протяжении раннего послеродового периода (1 - 3ч).

При II (выраженной) степени перенашивания беременности (42-43 нед) запоздалые роды таят в себе еще большую опасность. У плода в процессе родов может возникнуть острая асфиксия, у роженицы - вторичная слабость родовой деятельности, реализация острого инфицирования матки (эндомиометрит, хорионамнионит, плацентит).

Если удается быстро подготовить шейку матки к родам, состояние плода в процессе родов не ухудшается, акушерская ситуация складывается благополучно, роды ведут консервативно, под тщательным клиническим и кардиомониторным контролем, так как они относятся к родам высокого риска.

У плода исходно имеет место хроническая гипоксия, прогрессирующие инволютивные процессы в последе сопровождаются значительным снижением внутриплацентарного кровотока и появлением нефункционирующих зон. Поэтому при появлении дополнительных отягчающих факторов (несвоевременное излитие вод при недостаточно «зрелой» шейке матки, слабость или дискоординация родовой деятельности, отклонения от нормального биомеханизма родов, признаки асфиксии плода) целесообразно план ведения родов пересмотреть в пользу кесарева сечения.

Роды при III (крайней) степени перенашивания беременности (43-44 нед и более) одинаково прогностически неблагоприятны для плода и новорожденного при родоразрешении через естественные родовые пути и при кесаревом сечении. В связи с этим роды ведут в зависимости от готовности родовых путей, состояния матери и ее плода. При возможности следует провести роды через естественные родовые пути, предпочитают именно этот метод родоразрешения. При необходимости произвести кесарево сечение (дополнительные отягощающие факторы) следует учитывать опасность развития синдрома дыхательных расстройств у новорожденного.

Акт родоразрешения представляет собой для глубоко переношенного плода тяжелый стресс, поэтому нельзя допускать глубокого (длительного) перенашивания беременности.

При III степени перенашивания беременности наблюдается самая высокая перинатальная смертность, превышающая в 8-10 раз этот показатель при доношенной беременности. Основными причинами смерти переношенных детей являются: внутриутробная асфиксия, пороки развития, кровоизлияния в головной и спинной мозг. Уменьшенный объем амниотической жидкости, сниженный внутриплацентарный кровоток, III степень «зрелости» плаценты при сроке беременности 42-43 нед являются убедительными признакам, указывающими на необходимость прекращения беременности.

¦ Характеристика переношенного новорожденного

Диагноз переношенной беременности верифицируется после родов на основании выявления признаков перезрелости у новорожденного и соответствующих патоморфологических изменений в плаценте. Для переношенного новорожденного характерны типичные изменения, описанные как синдром Беллентайна - Рунге. Часто имеет место более высокая масса и рост плода. Последний признак относится к более достоверным. Длина переношенного плода составляет свыше 56 см.

В связи с большей зрелостью центральной нервной системы, более крупными размерами головки, отсутствием способности головки к конфигурации (плотные кости черепа, узкие швы и роднички) переношенные плоды чаще подвержены родовой травме и различным видам энцефалопатии.

Частыми осложнениями являются синдром дыхательных расстройств и пневмопатии (внутриутробная аспирация околоплодными водами, разрушение сурфактанта в легких переношенного плода).

У переношенных новорожденных часто наблюдаются гипербилирубинемия, желтуха, гормональные кризы, метаболический ацидоз, проявления внутриутробного инфицирования.

Дальнейшее физическое и психоневрологическое развитие детей может быть нарушенным (особенно при выраженном перенашивании беременности). Такие дети позже начинают сидеть, стоять, ходить. С опозданием на 2-3 мес прорезываются зубы, наблюдается асинхронное развитие отдельных психоневрологических функций (поздно начинают говорить).

Женщины, прошедшие протокол экстракорпорального оплодотворения, еще с момента планирования беременности задумываются о вопросе родоразрешения. Так как многие годы у некоторых пар не было возможности иметь долгожданного ребенка, а при малейшей надежде на светлое будущее пациентки репродуктивных клиник хотят все спланировать заранее, чтоб нигде не допустить ошибок. После положительного анализа на ХГЧ, который подтверждает благоприятно развивающуюся беременность, будущие мамы задаются вопросами: как проходят роды при эко беременности?

ЭКО и роды это немного разные понятия, которые практически не связаны между собой. Какога жизнь после эко ?

Эко - это показание к кесареву сечению На этот вопрос можно ответить однозначно: эко показанием к кесареву быть не может, если у женщины не появились какие либо акушерские либо экстрагенитальные показания к такому оперативному способу родоразрешения.

Если же женщина не имеет каких-либо тяжелых соматических патологий, консультирована смешными специалистами при наличии каких-либо вопросов со здоровьем и они не дают заключения о необходимости оперативного родоразрешения, при нормальном течении беременности нормальные роды при ЭКО не то что возможны, а даже показаны данной пациентке.

Течение беременности, полученной в следствии применения вспомогательных репродуктивных технологий, ничем не отличается от самопроизвольно наступившей.

ПДР после ЭКО

Рассчитать дату родов после эко довольно просто. При выполнении протокола женщина точно знает дату пункции и подсадки эмбрионов. Подсадка может осуществляться четырехдневной морулой либо в возрасте пяти дней бластоцистой. Оплодотворение полученных яйцеклеток осуществляют в первые часы после пункции, поэтому днем зачатия женщина может считать день проведения пункции яичников. Чтобы рассчитать дату родов при эко, необходимо учитывать дату пунктирования яичника и прибавить к ней 38 недель. А чтобы рассчитать акушерский срок беременности необходимо прибавить 2 недели к эмбриональному.

У женщин, прошедших протокол ЭКО, высок риск угрозы прерывания беременности, угрозы преждевременных родов, поэтому вещи в родильный дом как для ребенка, так и для мамы должны быть готовы еще с ранних сроков. Статистика родов после ЭКО, которые произошли преждевременно, остается более высокой, чем при самопроизвольно наступившей беременности.

Доношенным сроком считается 37 полных недель.

Как относиться православие к эко ?

Роды при ЭКО - показание к кесареву сечению

За время беременности женщины, имеющие какие-либо экстрагентальные патологии, должны быть проконсультированы у узких специалистов, которые должны дать заключение о диагнозе и методе родоразрешения.

ЭКО и кесарево сечение. Что касается акушерских показаний к кесаревому сечению, то при беременности, полученной при помощи вспомогательных репродуктивных технологий, нет никаких отличий от показаний при самопроизвольно наступившей.

Перечень показаний к оперативному родоразрешению путем кесарева сечения:

1. Патологии прикрепления плаценты: центральное предлежание – состояние, когда плацента полностью перекрывает внутренний маточный зев; краевое предлежание плаценты – патологический вид прикрепления плаценты, когда ее край доходит до края внутреннего маточного зева; низкая плацентация при отставании края плаценты менее, чем на 20 мм. Роды с таким диагнозом невозможны.
2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – состояние, характеризующееся нормальным прикреплением ее в полости матки, однако, в силу множества причин плацента отслаивается, возникает массивное кровотечение, усугубление кровопотери ведет к острой гипоксии плода – дистрессу, то есть острому состоянию кислородного голодания. При возникновении такой ургентной ситуации счет идет на минуты и родоразрешение осуществляется только при помощи оперативной техники.
3. Имеющиеся в анамнезе оперативные вмешательства такие, как два и более рубца на матке, отказ женщины с одним рубцом на матке от попытки вагинальных родов, выполненные пластические оперативные вмешательства на матке. Удаление миоматозного узла на матке без ушивания его ложа. Все эти положения имеют высокий риск разрыва матки в родах, поэтому, взвешивая риск и пользу, принято решение о родоразрешении таких женщин при помощи операции кесарева сечения.
4. Патологические положения плода в матке: поперечное положение, косое положение, ягодичное предлежание плода и предполагаемой массе более чем 3700 грамм.
5. Многоплодная беременность в некоторых случаях так же может закончиться оперативным родоразрешением: косое или поперечное положение одного из плодов, тазовое предлежание первого плода и головное второго, так как высок риск возникновения такого осложнения как коллизия.
6. Показанием так же является срок беременности 41 неделя и полное отсутствие эффекта от различных методик подготовки шейки матки к естественным родам.
7. Врожденные или травматические деформации костей таза, препятствующие рождению ребенка.
8. Клинически узкий таз – клиническое несоответствие размеров таза размерам ребенка. Данный диагноз выставляется только в рода и характеризуется высоким стоянием головки плода, схватками потужного характера при высоко стоящей головке, положительным симптомом Вастена. Такие роды невозможно закончить самопроизвольно, поэтому выполняется ургентная операция кесарева сечения.
9. Наличие миоматозных узлов шейки матки является препятствием для естественного родоразрешения.
10. Наличие в анамнезе ушивания разрыва влагалища 3 степени, наличие пластических операция на промежности так же являются показаниями к оперативному родоразрешению.
11. Угрожающий или свершившийся разрыв матки – грозное осложнение, имеющее только один способ лечения – оперативный.
12. Преэклампсия тяжелой степени, приступ эклампсии;
13. Наличие экстрагенитальной патологии, которая исключает нориальные естественные роды. Заключение узкого специалиста является обязательным для выбора тактики родоразрешения.
14. Выпадение петь пуповины, так как очень быстро может прекратиться кровоток в ее сосудах при сдавлении ее предлежащей частью.
15. Дистресс плода - острая недостаточность кислорода, которая может быть диагностирована как во время беременности, так и во время самих родов. Тогда план ведения родов консилиумом пересматривают в сторону операции кесарево сечения.
16. Женщины с установленной ВИЧ-инфекцией, которые имеют нагрузку более чем 1 000 копий/мл. Родоразрешение таких женщин должно осуществляться до 39 недель, так как к этому срок способность плаценты как барьера для инфекционных агентов сильно снижается.
17. Обострение генитального герпеса либо его манифестацияя за 3 недели до родов так же является показанием к оперативному родоразрешению, так как велик риск инфицирования плода.
18. Врожденные аномалии плода, такие как гидроцефалия, кресцово-копчиковая тератома.

Плановое кесарево сечение выполняется в сроке 39 недель, когда плод считается зрелым. Ургентное же кесарево сечение может быть выполнено в любой срок пожизненным показаниям матери и плода.

Никакой специфической подготовки к родам женщинам, которым проведен протокол экстракорпорального оплодотворения, не проводится. Женщина должна подписать согласие на обработку персональных данных и на то, что она согласна с планом ведения родов. Обычно так бывает если повторное ЭКО после Кесарева .

Течения родов такое же у женщин с ЭКО, как у женщин с самостоятельной беременностью, которое проходит в три этапа:

• 1 период – период раскрытия шейки матки, который делиться на латентную фазу и активную фазу и заканчивается полным открытием.
• 2 период – период от полного открытия шейки, потуги и длиться до рождения ребенка.
• Третий (последовый) период – рождение последа.

Роды – процесс непредсказуемый и ни одна женщина во всем мире не может быть застрахована от каких-либо осложнений в родах, которое может потребовать оперативного родоразрешения. В каждом из этих случаев самой благоприятной беременности могут экстренно появиться показанию к хирургическому виду родоразрешения.

Статистика родов после эко и восстановление после них

После родов малыша приложат к груди, в первые двое суток из груди будет выделяться молозиво, потом будет устанавливаться лактация - выделение полноценного грудного молока. Выделения из половых путей – лохии, будут выделяться на протяжении послеродового периода. При прикладывании малыша к груди в головном мозге выделяется окситоцин – гормон, сокращающий матку. Это нормальное физиологическое явление, не стоит этого опасаться.

После обычных родов женщина после эктракорпорального оплодотворения, как и обычная женщина, может быть выписана на 3 – 4 сутки послеродового периода при отсутствии осложнений.

Если роды закончились операцией кесарева сечения, то восстанавливаться женщина будет дольше обычных родов.

Если пара приняла решения забеременеть вторым ребенком, когда можно делать ЭКО после кесарева сечения или естественных родов?

Независимо от метода родоразрешения, ЭКО после кесарева сечения или ЭКО после родов – не имеет значения, для организма женщины беременность и роды – это стресс и ему необходимо достаточное время для восстановления. Оптимальным минимальным сроком является 2 - 3 года.

Перед повторным протоколом экстракорпорального оплодотворения пара опять должна будет пройти тот же перечень обследований, что и предыдущий.

«Если человек действительно чего-то захочет, то вся Вселенная будет способствовать тому, чтобы его желание сбылось» Пауло Коэльо